El algoritmo de la diabetes mellitus tipo 2 (DM2), que está en constante actualización, ayuda a elegir el mejor tratamiento en función de la situación clínica del paciente. La cuestión es que los pacientes puedan acceder a las novedades terapéuticas, según indica José María Fernández Rodríguez, de la Unidad de Insuficiencia Cardiaca del Hospital Universitario Central de Asturias (HUCA). Esta Unidad, que depende del Servicio de Medicina Interna del hospital ovetense, forma parte desde 2018 del Grupo de Diabetes, Obesidad y Nutrición de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI).
Este grupo de trabajo ha diseñado el algoritmo ‘Actualización 2025 para el tratamiento de la DM2’, presentado en la XIX Reunión del Grupo de Diabetes, Obesidad y Nutrición de la SEMI, celebrada recientemente en Zaragoza. Chema Fernández ha participado en este encuentro, concretamente en la mesa ‘Corazón. Insuficiencia cardiaca vs. Cardiopatía Metabólica’. En la reunión, se ha analizado la nueva definición de obesidad y su relación con otras patologías, como la enfermedad metabólica renal, la enfermedad metabólica hepática o la cardiopatía metabólica.
El algoritmo de DM2
“Hemos diseñado un algoritmo de diabetes muy práctico no sólo para Medicina Interna, sino también para otras especialidades como Atención Primaria”, ha explicado el internista del HUCA, quien ha recalcado la necesidad de reforzar las terapias farmacológicas, pero también las no farmacológicas.
El algoritmo de diabetes tiene en cuenta las circunstancias clínicas del paciente, como el posible riesgo cardiovascular, la enfermedad renal, el sobrepeso, o la obesidad, que son muy habituales en las personas con diabetes.
Estos criterios se van actualizando, como ha explicado Chema Fernández. “Por ejemplo, este año a un paciente con muy alto riesgo cardiovascular, aparte de los análogos de GLP-1 subcutáneo y los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2) orales, le damos también la semaglutida oral, ya que el estudio SOUL indica que este fármaco reduce un 14 % los eventos cardiovasculares”.
Situaciones clínicas
Respecto a la insuficiencia cardiaca, ha explicado que, por un lado, se da prioridad, independientemente del tipo de IC, a fármacos como empaglifozina y dapagliflozina. Además, en 2025 se han publicado dos estudios de pacientes con IC con fracción de eyección reservada y con obesidad, de los que la mitad también tenían diabetes. Según estas investigaciones, semaglutida subcutánea a dosis altas (2,4), y tirzepatida subcutáneo, un coagonista análogo de GLP-1 y GIP, reducen eventos muy importantes en estas personas con IC.
Enfermedad renal diabética
En pacientes con enfermedad renal diabética, aparte del papel principal que tienen los iSGLT2, que ya venían reseñados, dentro de los análogos de GLP-1 se da principalmente semaglutida, que es el único análogo GLP-1 subcutáneo que tiene un estudio específico en pacientes con enfermedad renal, según el experto.
En cuanto a la obesidad y el sobrepeso, tirzepatida y semaglutida subcutáneo obtienen los mejores resultados, con diferencia. Entre las novedades, el especialista de la SEMI ha mencionado los resultados en disfunción metabólica asociada al hígado graso, bien con esteatopatitis o bien sin esteatopatitis.
Los pacientes sin esteatopatitis, que es lo más habitual, en primer lugar toman semaglutida, después tirzepatida y a continuación, los iSGLT2. En caso de que tengan esteatopatitis, exactamente lo mismo, pero como tercer fármaco se opta por la pioglitazona.
En definitiva, el especialista puede recurrir al algoritmo de diabetes, sobre todo, para abordar determinadas situaciones clínicas. “Buscamos respuestas a los distintos problemas que van a presentar las personas con diabetes. La idea es que el clínico sepa identificar al paciente con alguna o algunas de esas situaciones clínicas, de tal forma que la elección del tratamiento mejore el pronóstico del paciente”.
IC y cardiopatía metabólica
En España el 13,8 % de la población tiene diabetes, mientras que en Europa la media es del 7-9 %. De los pacientes que ingresan por insuficiencia cardiaca en los servicios de Medicina Interna, casi la mitad son diabéticos. “Sabemos que aproximadamente el paciente con diabetes tiene cinco veces más riesgo de ingresar por insuficiencia cardiaca respecto a una persona sin diabetes. Por tanto, debemos tener en cuenta qué terapias pueden favorecer a estos pacientes con diabetes que tienen un alto riesgo de ingreso por motivos cardiovasculares”.
Obesidad sin diabetes
Respecto a los medicamentos para la diabetes que se emplean para reducir el peso de personas con obesidad, Chema Fernández ha recordado que “realmente hay fármacos que ya tienen estudios favorables también para las personas sin diabetes con obesidad o, incluso, simplemente con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada”.
A pesar de estas novedades terapéuticas, tres fármacos todavía no han modificado su ficha técnica. En España, uno de ellos requiere visado u otras indicaciones, mientras que los otros dos se los tiene que pagar el usuario, según el especialista del HUCA. “Tenemos muchas evidencias de que las novedades terapéuticas no siempre son accesibles a toda la población que nosotros quisiéramos”, ha lamentado.
Una auténtica revolución
“Los resultados de los fármacos tanto actuales como los que llegarán a corto-medio plazo son espectaculares. Vivimos una auténtica revolución, ya que realmente están cambiando la vida de nuestros pacientes; al menos, la de aquellos que se los pueden permitir”, ha dicho el internista.
Este comentario se refiere a que los fármacos específicamente de la obesidad o las dosis que se dan en obesidad, en la mayoría de las situaciones no están cubiertos por el Sistema Nacional de Salud (SNS). Ocurre lo mismo para otros supuestos en los que estos fármacos, según el especialista, pueden ser beneficiosos, como la IC, el dolor articular, e, incluso, patologías como la apnea obstructiva del sueño, la enfermedad renal y la patología cardiovascular, en general.
Próximos avances
La investigación continúa en este ámbito, así que los expertos confían en próximos avances que sigan revolucionando el cuidado de los pacientes con diabetes y/o obesidad. “Esto es sólo la punta inicial de lo que viene”, ha comentado Chema Fernández, en referencia al agonista triple retatrutida y al agonista dual survodutida, entre otros.
“Llegarán muchas más moléculas, porque estamos en el principio de un nuevo camino. Si los fármacos que tenemos ahora ya son muy potentes, lo que está por venir es espectacular. El futuro es muy halagüeño”, ha recalcado el experto.
Su preocupación es que “la mayoría de la población pueda acceder a todos estos fármacos”. Además, no se debe descuidar el mensaje de que la gente cambie el estilo de vida, que haga ejercicio de fuerza y ejercicio aeróbico. “De lo contrario, es pan para hoy y hambre para mañana. Debemos establecer una buena base para que la reducción ponderal se mantenga en el tiempo”, ha concluido.
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