La actualización de la Asociación Americana de Diabetes (ADA) y la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes (EASD) del manejo de la diabetes tipo 2 no se centra solo en el control glucémico puntual, sino también en la salud general y la prevención de complicaciones crónicas, lo que supone un cambio de enfoque muy relevante. “El propio consenso cambia su foco, pasando del manejo de la hiperglucemia al manejo integral de la diabetes tipo 2 y de las enfermedades crónicas que la acompañan. La hemoglobina glicosilada continúa siendo importante, pero ya no es el único indicador de éxito. Los objetivos pasan a ser prevenir complicaciones a lo largo de toda la vida y mejorar la calidad de vida”, explica a El Médico Interactivo Rocío Villar Taibo, vocal de la Sociedad Española de Diabetes y endocrinóloga del Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela.
En la práctica, “esto significa reconocer que la diabetes tipo 2 casi nunca viene sola. Muchas personas tienen a la vez o desarrollan insuficiencia cardiaca, enfermedad renal, hígado graso metabólico (MASLD), apnea del sueño, depresión o ansiedad, problemas periodontales o pérdida de función física. Por eso, el cribado de estas enfermedades debe empezar desde el diagnóstico y no limitarse al ojo, el pie y el riñón. Debe incluir también la salud mental, la función física y la vacunación”, detalla la especialista.
Hábitos de vida
En este contexto, los hábitos de vida no son un complemento, sino la base del tratamiento. El consenso aporta dos novedades muy prácticas, según detalla. En alimentación, “deja claro que no existe un reparto ideal de hidratos, grasas y proteínas válido para todo el mundo. Lo que funciona es un plan personalizado y sostenible en el tiempo, en el que importan tanto la calidad como la cantidad de lo que se come. Para nosotros es una buena noticia que la dieta mediterránea sea el patrón recomendado de forma preferente en personas con enfermedad cardiovascular establecida, porque ha demostrado beneficio cardiovascular incluso sin una gran pérdida de peso. En personas con sobrepeso u obesidad, se puede plantear un programa intensivo que busque perder un 10 % del peso o más, con la posibilidad de conseguir la remisión”.
En actividad física, se introduce el concepto de las “5 S” en inglés: estar más tiempo de pie (standing), caminar más (stepping), hacer ejercicio aeróbico (sweating), hacer ejercicio de fuerza (strengthening) y dormir bien (sleeping). La idea es pensar en las 24 horas del día y prescribir estos hábitos como un fármaco: qué, cuánto y cuándo. “El beneficio es medible: el ejercicio aeróbico combinado con el de fuerza puede bajar la HbA1c en torno a un 0,7 o 0,9 %, comparable a algunos fármacos”.
Tal como comenta, para que estos cambios se mantengan hace falta educación terapéutica estructurada para todas las personas con diabetes, y objetivos pactados con el paciente, realistas y revisados con regularidad. Eso exige tiempo y equipos con enfermería educadora y dietistas-nutricionistas, que en nuestro sistema todavía no tenemos en todos los centros.
Fármacos cardioprotectores
Los fármacos cardioprotectores tienen un papel central, y este consenso da un paso más que en ediciones anteriores. “Recomienda usar de forma precoz, potencialmente desde el diagnóstico, un inhibidor de SGLT2 y/o un tratamiento basado en GLP-1 (los agonistas del receptor de GLP-1, como la semaglutida, o el agonista dual GIP/GLP-1 tirzepatida). Estos fármacos bajan la glucosa sin riesgo de hipoglucemia, ayudan a perder peso y protegen directamente el corazón y el riñón. Su beneficio no depende de la metformina ni del nivel de HbA1c. Por eso la metformina deja de ser un escalón obligatorio previo, aunque sigue siendo una opción eficaz y barata”.
La endocrinóloga sostiene que la elección depende del perfil de cada persona. Así, con enfermedad cardiovascular aterosclerótica establecida, se debe optar por un GLP-1 con beneficio demostrado o un iSGLT2, para reducir eventos cardiovasculares y mortalidad.
Para insuficiencia cardiaca, los iSGLT2 son la base. En la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada y obesidad se recomiendan además semaglutida o tirzepatida, y se incorpora la finerenona.
Por su parte, en enfermedad renal crónica, los iSGLT2 se deben pautar desde el inicio, con o sin albuminuria, y mantenerse hasta que se necesite diálisis. Se añade un GLP-1 (la semaglutida ha demostrado frenar la progresión renal) y, si hay albuminuria, finerenona.
En los pacientes con hígado graso metabólico o esteatohepatitis se priorizan los tratamientos basados en GLP-1, y la pioglitazona sigue teniendo su lugar. La elección de estos fármacos no debe variar por edad, sexo o etnia. Lo que sí hay que adaptar en personas mayores o frágiles es la seguridad y la tolerancia.
Terapia combinada
Otra de las novedades se centra en la terapia combinada. En décadas anteriores se seguía un modelo escalonado: añadir fármacos a medida que fallaban los anteriores. Eso generaba mucha inercia terapéutica.
Ahora el consenso propone diseñar desde el principio un plan individualizado que combine hábitos y fármacos para alcanzar los objetivos, y que puede incluir tanto añadir como retirar medicamentos.
Los beneficios de los iSGLT2 y de los tratamientos basados en GLP-1 pueden sumarse. Por eso se recomienda considerar su combinación precoz en personas con enfermedad cardiovascular, renal o insuficiencia cardiaca, sea cual sea su HbA1c. Esto es especialmente importante en la diabetes de inicio precoz, antes de los 40 años, porque progresa más rápido y las complicaciones llegan antes. En mujeres en edad fértil hay que acompañarlo siempre de consejo sobre anticoncepción.
Cuando hace falta insulina, se recomienda empezar con insulina basal, normalmente después de un GLP-1, y manteniendo los fármacos que protegen el corazón y el riñón.
El propio documento reconoce que todavía no tenemos ensayos concluyentes sobre si la combinación de iSGLT2 y GLP-1 debe ser sistemática ni sobre el orden óptimo para introducirlos.
En personas de menor riesgo, por ejemplo, con poca hiperglucemia, sin daño orgánico o con una esperanza de vida limitada, un enfoque más escalonado sigue siendo razonable.
Control del peso
El consenso afirma que el control del peso debe ser un eje central del tratamiento. En personas con sobrepeso u obesidad, deben preferirse los fármacos que además reducen el peso. Una pérdida del 5 % ya aporta beneficio metabólico. Pero hoy, “con tirzepatida o semaglutida a dosis altas, que son los fármacos de mayor eficacia, podemos acercarnos o superar el 15 %, y si esa pérdida de peso se consigue en un momento temprano de la evolución de la diabetes, aumenta la probabilidad de remisión”, indica Rocío Villar.
El documento añade matices importantes que se centran en la masa muscular. Con pérdidas de peso grandes hay que asegurar una ingesta adecuada de proteínas y ejercicio de fuerza, para no perder músculo, sobre todo en personas mayores. También hay que prestar atención al mantenimiento, ya que al suspender el tratamiento el peso se recupera, y esa recuperación es sobre todo de grasa. Se proponen estrategias como bajar de forma progresiva hasta una dosis de mantenimiento, reforzar los hábitos o usar otros fármacos.
En cuanto a la cirugía metabólica, continúa siendo una opción a considerar con IMC ≥ 30 y recomendable con IMC ≥ 35.
Equidad en el acceso
Según la especialista, la equidad en el acceso a los fármacos es probablemente nuestro mayor reto. “El propio consenso lo reconoce, al comentar que mejorar los resultados en diabetes no depende de innovaciones futuras, sino de aplicar de forma sistemática y equitativa lo que ya tenemos. También pide expresamente equidad en el acceso a la educación terapéutica, a los fármacos con protección de órganos, que son más caros, y a tecnologías como la monitorización continua de glucosa. Y concluye que en la mayoría de los sistemas sanitarios hace falta reformar la regulación y la financiación”.
En España hay un sistema público universal, pero con limitaciones claras. Los GLP-1 como la semaglutida solo se financian en diabetes tipo 2 con visado: en combinación con otros antidiabéticos y con un IMC de 30 o más.
Ese criterio se basa en el peso, mientras que el consenso recomienda elegir el fármaco según el riesgo cardiovascular y renal, y priorizar a quienes tienen mayor riesgo absoluto cuando los recursos son limitados. Así, una persona con diabetes y un infarto previo, pero con un IMC de 28, puede quedarse sin un fármaco con beneficio cardiovascular demostrado.
Además, la tirzepatida, el fármaco de mayor eficacia metabólica disponible, no está financiada a día de hoy. Solo puede usarla quien puede asumir su coste, y eso es una inequidad clara por nivel socioeconómico. A esto se suman diferencias entre comunidades autónomas en los procedimientos de visado, en el acceso a la monitorización continua de glucosa y en los recursos de educación terapéutica.
En su opinión, “para lograr una mejoría en la equidad sería necesario revisar los criterios de financiación para que se basen en el riesgo y en los beneficios en salud, y no solo en el IMC. Invertir hoy en prevenir infartos, ingresos por insuficiencia cardiaca y diálisis es también una inversión eficiente para el sistema”.
. Davies, M.J., Aroda, V.R., Bajaj, M. et al. Management of type 2 diabetes, 2026. A consensus report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetologia (2026). https://doi.org/10.1007/s00125-026-06855-7.
La Dra. Rocío Villar Taibo declara que durante los últimos dos años ha colaborado como ponente y ha asistido a actividades formativas con el apoyo económico de Novo Nordisk, Eli Lilly and Co, Menarini, Boehringer, AstraZeneca, Almirall, Esteve y Bayer.
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