El cambio en el escenario epidemiológico en España ha encendido las alarmas en las salas de urgencias hospitalarias. Tras el incremento del 8,3 % en los casos de tuberculosis y la pérdida del estatus de país libre de sarampión por su transmisión continuada, la comunidad médica se enfrenta al reto de diagnosticar patologías que parecían controladas. La Dra. Sara Gayoso, médica de urgencias y miembro del grupo de infecciones de SEMES (Sociedad Española de Urgencias y Emergencias), analiza la inespecificidad de los síntomas, el perfil de los pacientes más vulnerables y la urgencia de aplicar protocolos de aislamiento inmediatos para evitar que los hospitales se conviertan en focos de contagio.
Los casos de tuberculosis se están incrementando en estos últimos años. Desde la perspectiva de los servicios de urgencias, ¿cuál es el perfil de paciente o los factores de vulnerabilidad ante los que el médico de urgencias de familia debe sospechar de este diagnóstico?
Efectivamente, los casos de tuberculosis están aumentando desde el año 2020. En 2024 hubo un incremento del 8,3 % de los casos con respecto al año anterior. En principio, en un servicio de urgencias hay que sospechar tuberculosis en aquellos pacientes que presentan una clínica compatible con la enfermedad o factores predisponentes para infectarse o para que se reactive una infección tuberculosa. El problema es que se trata de una enfermedad con síntomas muy inespecíficos, que pueden llevar mucho tiempo de evolución y a los que el paciente, en muchas ocasiones, no da importancia, por lo que no consulta. Esto hace que transcurra un periodo prolongado hasta que se establece el diagnóstico.
¿Cuáles son los principales síntomas de la tuberculosis?
Los síntomas más habituales de la tuberculosis pulmonar, que es la forma más frecuente, son la fiebre, la pérdida de peso y la sudoración nocturna. También pueden aparecer tos con expectoración, escalofríos, pérdida de apetito, fatiga y una sensación de cansancio continuo. Es cierto que, cuando la tos se acompaña de expectoración con sangre, es más frecuente que los pacientes acudan a urgencias, y este síntoma hace que la tuberculosis deba incluirse en el diagnóstico diferencial.
Además, hay que tener especialmente en cuenta a los pacientes con una mayor vulnerabilidad por sus condiciones sociales, como las personas privadas de libertad, los migrantes procedentes de países con una alta incidencia de tuberculosis, quienes han estado en contacto con pacientes con tuberculosis contagiosa o las personas con malnutrición, consumidores de tóxicos o quienes utilizan habitualmente comedores sociales o albergues.
A su vez, es muy importante considerar a los pacientes con afectación del sistema inmunitario, ya sea por enfermedades como la diabetes mellitus o el VIH, por haber recibido un trasplante y estar en tratamiento inmunosupresor, o por padecer otras enfermedades que requieren tratamientos que producen inmunosupresión, como los fármacos biológicos. De hecho, cada vez hay más pacientes, y de menor edad, que reciben este tipo de tratamientos.
También son especialmente vulnerables los pacientes con una infección reciente, la población infantil, las personas en hemodiálisis y quienes padecen enfermedades pulmonares crónicas, como la silicosis. En definitiva, existe un abanico muy amplio de pacientes en los que hay que mantener la sospecha de tuberculosis.
¿Cómo se realiza la sospecha diagnóstica de la tuberculosis en el ámbito de las urgencias?
El diagnóstico de la tuberculosis es complejo y requiere un alto índice de sospecha clínica. En el ámbito de urgencias, debe incluirse en el diagnóstico diferencial de pacientes con tos prolongada de más de dos o tres semanas, síndrome constitucional, sudoración nocturna, fiebre persistente, hemoptisis, pérdida de peso, neumonías de mala evolución o derrames pleurales sin otra causa que los justifique. También debe sospecharse ante determinados hallazgos en la radiografía de tórax, como la presencia de cavitaciones o de un patrón miliar.
Tras perder España el estatus de país libre de sarampión debido a la transmisión continuada, ¿qué aspectos destacaría de cara al diagnóstico de esta enfermedad?
En cuanto al diagnóstico del sarampión, es importante destacar que hay que sospecharlo principalmente en pacientes que presenten fiebre alta con exantema y que hayan tenido tos, conjuntivitis o rinitis, que son los síntomas más habituales. El exantema característico del sarampión aparece inicialmente en la cabeza y se extiende posteriormente hacia el tronco.
Además, es fundamental tener en cuenta los antecedentes epidemiológicos, como si el paciente ha viajado a países donde el sarampión es endémico o si no está vacunado. Todos estos factores contribuyen a orientar el diagnóstico.
Es importante señalar que, hasta hace pocos años, el sarampión prácticamente no se contemplaba en el diagnóstico diferencial en España, ya que se consideraba un país libre de esta enfermedad. Sin embargo, ahora que vuelve a ser una enfermedad endémica, debemos volver a incluirla en el diagnóstico diferencial de los pacientes que presenten estas características.
¿Qué presentaciones atípicas están observando en urgencias que puedan retrasar ese diagnóstico?
En cuanto a las presentaciones atípicas del sarampión en urgencias, no existe un registro específico ni datos concluyentes sobre este tipo de manifestaciones. Sin embargo, sí está descrito que, en personas vacunadas, el exantema puede ser diferente del característico del sarampión, lo que dificulta el diagnóstico.
A día de hoy, la mayoría de los casos que están apareciendo en España corresponden a pacientes no vacunados, por lo que es menos probable encontrar manifestaciones atípicas. No obstante, uno de los principales obstáculos para el diagnóstico del sarampión sigue siendo la falta de sospecha clínica.
Además, hay que tener en cuenta que el exantema aparece varios días después de que el paciente ya sea contagioso. Es decir, un paciente que todavía no presenta el exantema, pero que ya ha comenzado con fiebre, puede transmitir la enfermedad y contagiar a otras personas. Por ello, es tan importante insistir en que se mantengan la tasa de vacunación y la mayor parte de la población esté vacunada de sarampión para disminuir el riesgo de brotes y el número de casos.
En patologías como el sarampión, ¿qué protocolos específicos se han de seguir?
En el caso del sarampión, como hemos comentado antes, ha dejado de ser una enfermedad ausente en España. Nuestro país era considerado libre de sarampión, pero ahora vuelve a ser un país en el que la enfermedad es endémica. Esto significa que existe circulación del virus durante todo el año y que pueden producirse tanto casos esporádicos como brotes.
Por ello, lo primero es que los médicos y el resto del personal sanitario estén concienciados y formados para tener presente que puede haber casos de sarampión. Ya no debe considerarse una enfermedad excepcional. Ante cualquier sospecha clínica, el paciente debe permanecer aislado hasta que el diagnóstico se descarte mediante pruebas de laboratorio.
El sarampión presenta una tasa de transmisión muy elevada; es una de las enfermedades más contagiosas. Cada persona infectada puede contagiar, de media, entre 12 y 18 personas. Por este motivo, ante la sospecha es fundamental instaurar el aislamiento, especialmente en el ámbito sanitario, donde el riesgo de transmisión es mayor. Posteriormente, una vez descartado o confirmado el diagnóstico, se adoptarán las medidas correspondientes.
¿Y en el caso de la tuberculosis?
En cuanto a la tuberculosis, se trata de una enfermedad de transmisión aérea. Cuando existe sospecha clínica, pueden realizarse pruebas urgentes para determinar si el esputo del paciente contiene bacilos. Si estos se detectan, el paciente debe permanecer en aislamiento aéreo.
En la tuberculosis, el aislamiento se mantiene hasta que se descarta que el paciente sea contagioso. Al igual que ocurre con el sarampión, el aislamiento debe instaurarse desde el momento en que existe la sospecha clínica y mantenerse hasta confirmar si la enfermedad es transmisible o no. No todas las tuberculosis son contagiosas, pero, mientras no se disponga de esa información, es necesario mantener las medidas de aislamiento.
Cabe destacar que cada comunidad autónoma cuenta con sus propios protocolos de actuación. Asimismo, el Ministerio de Sanidad dispone de directrices generales que, en cada centro hospitalario, se adaptan a las características específicas de su respectivo servicio de urgencias.
¿Qué protocolos específicos de aislamiento inmediato recomienda SEMES para evitar que las salas de espera de urgencias se conviertan en focos de transmisión?
Las precauciones y el aislamiento que requiere un paciente con sospecha de sarampión están establecidos en el protocolo del Instituto de Salud Carlos III de 2024, que es el protocolo oficial vigente en nuestro país.
Este protocolo recomienda que, ante la sospecha de sarampión en un servicio de urgencias, el paciente permanezca preferiblemente en una habitación individual, bien ventilada, y utilice una mascarilla quirúrgica. Además, es necesario mantener precauciones de contacto, ya que el virus del sarampión puede permanecer en las superficies. Por tanto, lo recomendable es disponer de una habitación individual de aislamiento con buena ventilación, que el paciente lleve mascarilla quirúrgica y mantener estas medidas hasta que se descarte el diagnóstico de sarampión.
En cuanto a la tuberculosis, también es preferible que el paciente permanezca en una habitación individual y utilice una mascarilla quirúrgica. Por su parte, los profesionales sanitarios deben llevar mascarilla FFP2 y utilizar FFP3 durante aquellos procedimientos que puedan generar aerosoles, como la intubación, la ventilación del paciente u otras maniobras de riesgo.
Estas recomendaciones están recogidas en un protocolo de ámbito nacional elaborado por el Instituto de Salud Carlos III, no por SEMES. Las recomendaciones de SEMES son seguir dicho protocolo.
¿Está detectando en urgencias un cambio en el patrón epidemiológico de los pacientes afectados por ambas enfermedades?
Con respecto a un cambio de patrón epidemiológico de los pacientes que tienen estas enfermedades, en urgencias no hemos detectado eso. Sí que tenemos más pacientes vulnerables, más ancianos y más pacientes inmunodeprimidos.
¿Cómo valora la agilidad actual de los canales de notificación obligatoria y la coordinación desde los servicios de urgencias con las redes de Vigilancia Epidemiológica y Medicina Preventiva para el rastreo de contactos directos?
Los servicios de urgencias hacen notificación urgente de las sospechas de casos de sarampión y de las tuberculosis confirmadas, tal como indican los protocolos. Sobre la coordinación para el rastreo de casos, no es ámbito de las urgencias ni de los médicos de urgencias, es ámbito de otros estamentos del sistema sanitario.
¿Cómo mejorará la nueva especialidad de Urgencias en España la formación de los médicos para detectar a tiempo enfermedades que están emergiendo?
La especialidad de urgencias va a mejorar muchísimo la formación de los médicos de urgencias, su capacitación en la atención de enfermedades infecciosas, empezando porque va a garantizar una formación homogénea de todos los médicos de urgencias.
Hasta ahora, la formación de los médicos de urgencias no era algo homogéneo porque eran médicos que venían de especialidades diferentes. Muchas veces con una formación reglada en su especialidad muy acorde a la urgencia, pero en otras ocasiones esos médicos se habían tenido que formar al margen de su especialidad porque su especialidad no le daba la formación adecuada para urgencia.
Disponer de una especialidad de urgencias garantiza la formación de esos médicos, no solo en el ámbito de las enfermedades infecciosas, sino en cada una de las competencias que debe tener un médico de urgencias. De este modo, se va a formar de forma homogénea, reglada y evaluable a esos futuros médicos de urgencias. Con lo cual, va a ser algo muy positivo.
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