32 Congreso Nacional de SEMG

  Del 11 al 13 de junio.

  Oviedo (España).

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Tratamientos cada vez más personalizados para la enfermedad de Crohn activa

«A mirikizumab, que acaba de ser aprobado por Sanidad para tratar a estos pacientes, se unirán próximamente otras dos moléculas que reducen la inflamación del tracto gastro intestinal, explica a EL MÉDICO INTERACTIVO la especialista Miriam Mañosa, gastroenteróloga en el Servicio de Aparato Digestivo del Hospital Universitario Germans Trias i Pujol.

“Los nuevos tratamientos que están apareciendo en el mercado para adultos con enfermedad de Crohn activa pueden marcar un salto cualitativo para estos pacientes que ven mejorar de forma significativa su calidad de vida. Frente a los que teníamos que iban perdiendo eficacia, las novedosas moléculas ofrecen mayor durabilidad y persistencia”, explica Mañosa.

La especialista se refiere a mirikizumab, de la compañía farmacéutica Lilly, que es un primer antagonista de la IL-23 p19 que demuestra una eficacia y seguridad sostenida durante varios años, tanto para enfermedad de Crohn como para colitis ulcerosa. Su inclusión en el Sistema Nacional de Salud (SNS) supone una nueva alternativa para pacientes adultos con enfermedad de Crohn de moderada a grave que han tenido una respuesta inadecuada, han perdido respuesta o han sido intolerantes a la terapia convencional o a otros productos biológicos.

Inflamación intestinal

“Este tratamiento reduce la inflamación del tracto intestinal actuando sobre una proteína específica, la interleucina-23p19, un factor clave en el desarrollo de la inflamación intestinal. Además, próximamente saldrán al mercado otras dos moléculas con un similar mecanismo de acción; una es guselkumab y la otra, risankizumab. De este modo, los especialistas dispondremos de un amplio arsenal farmacológico para ofrecer a nuestros pacientes”, añade con satisfacción la especialista.

Mirikizumab representa una nueva opción para los adultos con Crohn que aún necesitan alternativas, especialmente aquellos que buscan conseguir altas tasas de respuesta endoscópica, con una remisión más duradera de la enfermedad y mejorar su día a día reduciendo síntomas principales como la urgencia defecatoria.

Revolución farmacológica

“El tratamiento clásico para estos pacientes eran los corticoides. Si no respondían o eran dependientes se les empezaba a tratar con inmunosupresores clásicos que son osteopurinas o metroxetab. Los cambios sustanciales en el tratamiento del Crohn llegaron en el año 2000 con los anti-TNF, el adalimumab y el infliximab. Con estos fármacos ya notamos unos cambios importantes; fue una auténtica revolución en la enfermedad del Crohn, aunque es cierto que su seguridad no es la misma que la de mirikizumab o los que llegarán de forma inminente. Los anti-TNF son muy inmunogénicos, empiezan bien, pero pierden respuesta”, reconoce la gastroenteróloga.

Pero es en los últimos 5 años cuando se han revolucionado las opciones de terapias para esta enfermedad inflamatoria intestinal. “Antes eran unos pocos para todos. Ahora disponemos de una amplia gama que nos ofrece la posibilidad de elegir el mejor según el perfil del paciente para garantizar su seguridad. Vamos hacia unos tratamientos más personalizados”.

Seguridad

La seguridad y eficacia del nuevo tratamiento de Lilly, financiado por Sanidad, ha sido demostrada por los datos del programa de ensayos clínicos VIVID. El estudio fase 3 VIVID-1, un ensayo aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo y un control activo (ustekinumab), de 52 semanas de duración en adultos con enfermedad de Crohn de moderada a grave y por el estudio VIVID-2 de extensión del tratamiento con mirikizumab durante 52 semanas adicionales.

En VIVID-2, el objetivo primario fue evaluar el efecto a largo plazo de mirikizumab en remisión clínica medido por el índice de actividad de la Enfermedad de Crohn (CDAI, por sus siglas en inglés) y la respuesta endoscópica.

Remisión clínica

Según los resultados, entre los pacientes que alcanzaron remisión clínica al año de tratamiento en VIVID-1, el 92,9 % (según el análisis estadístico de casos observados) la mantuvo a los dos años, según el Índice de Actividad de la Enfermedad de Crohn-CDAI.

Asimismo, de los pacientes que habían alcanzado la respuesta endoscópica al año de tratamiento en el estudio VIVID-1, el 87,6 % (según el análisis estadístico de casos observados) la mantuvo tras el segundo año, y entre los pacientes que se encontraban en remisión endoscópica al año de tratamiento, el 78,6 % (según el análisis estadístico de casos observados) la mantuvo a los dos años, medido por la puntuación en la escala SES-CD.

“El objetivo que se plantean en todos los estudios, sobre todo en los nuevos, es lograr la remisión clínica; que los pacientes no tengan síntomas y conseguir lo que se llama la curación mucosa, que no haya lesiones en la endoscopia. Cuando se consigue esto, la probabilidad de que aparezcan complicaciones disminuye y las posibilidades de que la enfermedad vaya a mejor aumenta. Y esto se está viendo con mirikizumab”, añade la doctora Miriam Mañosa.

Cronificación

Aunque la aparición de nuevas moléculas esté cambiando el paradigma de la enfermedad de Crohn, la curación definitiva está todavía lejana. “Vamos más hacia su cronificación, a que los pacientes tengan una buena vida. Todavía hoy, los porcentajes de eficacia de los fármacos no son los que nos gustaría, porque aún muchas personas necesitan ser operadas. Sin embargo, las innovaciones terapéuticas están reduciendo los efectos adversos de los tratamientos y estamos dando a los pacientes mayor bienestar y seguridad a largo tiempo, vida con más autonomía”, señala la especialista del Hospital Universitario Germans Trias i Pujol.

La gastroenteróloga considera que está lejana la curación de la enfermedad por edición génica. “A pesar de que los resultados de los estudios son buenos, aún hay porcentaje de pacientes que no responden a los tratamientos o que llegan a la consulta con complicaciones y precisan cirugías. A pesar de que cada vez se diagnostica antes, hay personas que llegan con lesiones y es difícil de revertir con fármacos”, sostiene.

Biomarcadores

En su opinión, también en el Crohn se camina hacia la personalización de los tratamientos, a encontrar biomarcadores “que nos indiquen los factores que hacen que unos pacientes responden a un tratamiento u otro; sería lo ideal, además, para evitar la cirugía. Se vio que al introducir los anti-TNF y las nuevas terapias, las cirugías disminuyeron y lo seguirán haciendo con la medicina personalizada de precisión, pero el porcentaje todavía es bastante elevado”.

La especialista incide en la seguridad de los nuevos fármacos. “Este es un aspecto muy positivo, porque cada vez diagnosticamos esta enfermedad en más gente de edad y frágiles, porque tienen muchas comorbilidades. Por eso, estas terapias son ideales, por su seguridad y cuando responden al inicio la posibilidad de rechazo es menor”, subraya.

La doctora resalta que entre las ventajas de mirikizumab se halla la flexibilidad y comodidad en la administración. El tratamiento comienza en una fase de inducción intravenosa en el hospital para un control rápido. Posteriormente, el mantenimiento es subcutáneo autoadministrable en casa cada cuatro semanas mediante una pluma o jeringa precargada. Esto ofrece gran comodidad, simplicidad y mejora la adherencia al tratamiento, reduciendo las visitas médicas y optimizando la calidad de vida del paciente.

 

La doctora Miriam Mañosa no declara conflicto de intereses.

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Reemplazo parcial y total de rodilla muestran resultados equivalentes a 10 años en artrosis medial

La artrosis medial de rodilla y el dilema quirúrgico

La osteoartritis del compartimento medial de la rodilla es una causa frecuente de dolor, discapacidad y pérdida de calidad de vida en adultos mayores. Cuando el tratamiento conservador fracasa, la artroplastia se convierte en la opción terapéutica de referencia. Sin embargo, persiste el debate sobre si el reemplazo total de rodilla o el reemplazo parcial unicompartimental ofrece mejores resultados a largo plazo. Aunque el reemplazo parcial conserva mayor cantidad de tejido óseo y ligamentoso, existen dudas históricas sobre su durabilidad y riesgo de revisión, especialmente en comparación con la artroplastia total, considerada durante décadas el estándar quirúrgico.

El ensayo TOPKAT y la importancia del seguimiento a largo plazo

El Ensayo de Artroplastia Total o Parcial de Rodilla (TOPKAT) fue diseñado para evaluar de forma pragmática la efectividad comparativa entre ambas estrategias quirúrgicas en pacientes con artrosis medial avanzada. Los resultados del seguimiento a 10 años, publicados en The Lancet Rheumatology, aportan una perspectiva clínica robusta sobre resultados funcionales, complicaciones, necesidad de reintervención y coste-efectividad, aspectos clave para la toma de decisiones en cirugía ortopédica moderna.

Diseño del estudio y características de la población

TOPKAT fue un ensayo multicéntrico, aleatorizado y pragmático realizado en 27 hospitales del Servicio Nacional de Salud del Reino Unido. Incluyó pacientes con osteoartritis del compartimento medial candidatos tanto a reemplazo parcial como total. Un total de 528 pacientes fueron asignados aleatoriamente a reemplazo parcial de rodilla o reemplazo total, con cirujanos expertos en ambas técnicas o con experiencia específica en el procedimiento asignado. La edad media de los participantes fue de 65 años, con una distribución equilibrada por sexo. El desenlace principal a largo plazo fue la puntuación Oxford Knee Score a los 10 años, evaluada bajo el principio de intención de tratar.

Resultados funcionales comparables tras una década

A los 10 años de seguimiento, ambas técnicas quirúrgicas mostraron resultados funcionales sostenidos y clínicamente satisfactorios. No se observaron diferencias clínicamente relevantes en la puntuación media del Oxford Knee Score entre el reemplazo parcial y el total, ni en el análisis puntual a los 10 años ni en la evaluación acumulada a lo largo de la década. Estos hallazgos indican que, en pacientes adecuadamente seleccionados, ambas estrategias ofrecen un beneficio funcional equivalente a largo plazo, desafiando la percepción de una mayor superioridad funcional del reemplazo total.

Complicaciones, reoperaciones y tasas de revisión

Las tasas de complicaciones, reoperaciones y revisiones fueron similares entre ambos grupos. Aproximadamente una quinta parte de los pacientes experimentó alguna complicación a lo largo del seguimiento, sin diferencias relevantes entre técnicas. Las tasas de reoperación, incluyendo cirugía de revisión, se situaron alrededor del 9% en ambos grupos. De forma destacable, las tasas de revisión protésica fueron comparables, lo que contradice la preocupación tradicional de que el reemplazo parcial conlleva un mayor riesgo de fallo a largo plazo.

Coste-efectividad como factor diferenciador

Uno de los hallazgos más relevantes del seguimiento a 10 años fue la ventaja económica del reemplazo parcial de rodilla. Este procedimiento se asoció con menores costes sanitarios acumulados y una ganancia ligeramente superior en años de vida ajustados por calidad. Aunque la diferencia en beneficios de salud mostró cierta incertidumbre estadística, la reducción de costes fue consistente, lo que posiciona al reemplazo parcial como una opción más rentable desde la perspectiva del sistema sanitario, sin comprometer los resultados clínicos.

Implicaciones para la práctica clínica y la toma de decisiones

Los resultados del TOPKAT refuerzan la necesidad de individualizar la indicación quirúrgica en la artrosis medial de rodilla. En pacientes bien seleccionados y tratados por cirujanos experimentados, el reemplazo parcial ofrece resultados funcionales y de supervivencia protésica comparables al reemplazo total, con una ventaja clara en términos de coste-efectividad. Estos datos respaldan un enfoque más equilibrado, en el que el reemplazo parcial deje de considerarse una opción de segundo nivel y se integre de forma sistemática en la toma de decisiones compartida con el paciente.

Conclusión

El seguimiento a 10 años del ensayo TOPKAT demuestra que el reemplazo parcial y el reemplazo total de rodilla ofrecen resultados clínicos equivalentes en la artrosis medial avanzada. La mayor rentabilidad del reemplazo parcial, sin un aumento significativo de revisiones o complicaciones, apoya su uso como una alternativa sólida y eficiente cuando está correctamente indicado.

Financiación

Programa de Evaluación de Tecnologías de la Salud del Instituto Nacional de Investigación en Salud y Cuidados.

 

El conflicto de intereses de los autores pueden consultarse en el texto original

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Un estudio sugiere que podría haber un ritmo circadiano endógeno

La velocidad del flujo sanguíneo cerebral es menor por la mañana que por la tarde y por la noche. Las variaciones diurnas en la velocidad del flujo sanguíneo cerebral tienen un ritmo aproximado de 24 horas en condiciones constantes, lo que sugiere una regulación por parte de un oscilador circadiano. La diferencia de ángulo de fase de 90 grados entre los ritmos de la temperatura corporal central y la velocidad del flujo sanguíneo cerebral puede ayudar a explicar los hallazgos previos de valores más bajos de velocidad del flujo sanguíneo cerebral por la mañana, tal y como se desprende de un estudio que se publica en Journal of Circadian Rhythms.

La diferencia de fase se produce en un periodo de tiempo durante el cual se han observado disminuciones del rendimiento cognitivo y en el que se producen con mayor frecuencia eventos cardiovasculares y cerebrovasculares. Los mecanismos que subyacen a esta diferencia de ángulo de fase requieren una mayor exploración.

Componente endógeno

En declaraciones a EL MÉDICO INTERACTIVO, Manuel Antonio Botana López, miembro del grupo de Lípidos y riesgo cardiovascular de la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN), explica que “existe un ritmo circadiano de la velocidad del flujo cerebral, lo que apoya un componente endógeno y no solo dependiente del sueño o de la actividad. Este ritmo de velocidad del flujo cerebral está desplazado respecto a la temperatura corporal central con una diferencia aproximada de 6 horas, lo que sugiere una coordinación fisiológica con un desfase temporal claro”.

En su opinión, este trabajo refuerza la idea de que el sistema circadiano no regula solo variables clásicas, como puede ser la temperatura, sino también lo hace con la hemodinámica cerebral. En la práctica, estos resultados pueden ayudar a separar cuánto de la variación diaria del flujo cerebral se explica por dormir frente a estar despierto y cuánto responde a un marcapasos circadiano propio”.

Además, continúa explicando el especialista, “el desfase entre temperatura y flujo sugiere que pueden estar acopladas, pero no necesariamente en fase, lo que podría influir en ventanas horarias de rendimiento y riesgo vascular”.

Hipótesis

Hay que recordar que el citado trabajo se ha llevado a cabo en personas sanas, “pero podría generar hipótesis para pacientes con alto riesgo cerebrovascular, al aportar un marco fisiológico para explorar por qué algunos eventos se agrupan en determinadas franjas del día, personas con disrupción circadiana, como trabajadores a turnos, jet lag, privación crónica de sueño…, o en pacientes con trastornos del sueño, por ejemplo, apnea”, indica el especialista, quien añade que “ya se había descrito que la velocidad del flujo cerebral suele ser más baja durante el sueño y también más baja por la mañana poco después de despertar que por la tarde/noche. Por eso, este estudio sugiere que podría haber un ritmo circadiano endógeno”.

No obstante, este trabajo no demuestra que modificar el ritmo prevenga eventos; ya que lo que hace es mostrar un mecanismo fisiológico que se debe tener en consideración y que merece la pena investigarlo. “Para recomendar intervenciones específicas se requieren estudios clínicos adicionales que vinculen fase circadiana, cambios hemodinámicos y resultados en salud”, asegura Botana.

• Conroy DA, Spielman AJ, Scott RQ. Daily rhythm of cerebral blood flow velocity. J Circadian Rhythms. 2005 Mar 10;3(1):3. doi: 10.1186/1740-3391-3-3. PMID: 15760472; PMCID: PMC555580.

 

El Dr. Manuel Antonio Botana López declara no tener conflicto de intereses.

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¿Cómo de cerca estamos de tener vacunas que traten el cáncer o el VIH?

Durante décadas, la vacunación ha sido sinónimo de anticipación: preparar al sistema inmunitario para evitar una infección futura. Aunque ese principio sigue vigente, en los últimos años ese concepto ha evolucionado y hoy las vacunas también se utilizan como herramientas terapéuticas capaces de reeducar al sistema inmunitario para combatir tumores, controlar infecciones crónicas como el VIH o modificar procesos patológicos complejos.

A diferencia de las vacunas profilácticas clásicas, diseñadas para generar memoria inmunológica frente a patógenos externos, las vacunas terapéuticas buscan modular de forma dirigida una respuesta inmunitaria existente, corrigiendo sus fallos o potenciando su capacidad de control.

Por tanto, son vacunas diseñadas en función del perfil biológico del paciente, lo que supone un cambio de paradigma basado en una mayor comprensión de la inmunología y en el desarrollo de plataformas tecnológicas como la de ARN mensajero (ARNm) multiepitópico, vacunas de neoantígenos o formulaciones combinadas con inmunoterapia.

El resultado es una nueva categoría de vacunas terapéuticas que redefinen la línea entre prevención y tratamiento. En este escenario, la investigación española en cáncer e inmunología traslacional comienza a ocupar un lugar relevante, participando en ensayos clínicos y desarrollos vacunales.

Oncología, primera línea de investigación

La Oncología ha sido el principal campo de desarrollo y validación de las vacunas terapéuticas. Los tratamientos estándar, como la quimioterapia y la radioterapia, actúan de forma relativamente inespecífica, atacando a las células tumorales pero también provocando daño en otras partes del organismo. Frente a este enfoque, las vacunas terapéuticas introducen una estrategia distinta basada en la activación dirigida del sistema inmunitario. Algunas de las primeras aproximaciones clínicas, como T-VEC en melanoma o sipuleucel-T en cáncer de próstata, ya exploraban esta vía mediante el uso de virus modificados o células del propio paciente cargadas con antígenos tumorales.

A día de hoy, la investigación se orienta hacia vacunas capaces de enseñar al sistema inmune a reconocer con precisión las células del tumor y atacarlas de manera selectiva y sostenida en el tiempo. El objetivo es reducir la carga tumoral y retrasar la progresión del cáncer, de modo que se pueden prevenir las recaídas y, en última instancia, aumentar la supervivencia del paciente.  Se están estudiando especialmente en pacientes con enfermedad mínima residual o tras una cirugía, que es cuando la intervención inmunológica puede resultar más eficaz.

Para su desarrollo se utilizan plataformas de vacunas de neoantígenos, ARNm, péptidos sintéticos o células dendríticas programadas para inducir respuestas específicas de los linfocitos T CD4⁺ y CD8⁺ frente a los antígenos tumorales ausentes en los tejidos sanos. Desde esta perspectiva, el melanoma, por su elevada carga mutacional y su sensibilidad al bloqueo de los puntos de control inmunitario, se ha convertido en el principal modelo para traducir estos avances en beneficios clínicos.

Vacunas frente al melanoma

Las vacunas personalizadas de neoantígenos constituyen una de las líneas más avanzadas, con varios ensayos clínicos en marcha. Un estudio publicado en Cell (2025), basado en la plataformas NeoVax y NeoVaxMI, ha demostrado la inducción de respuestas de células T amplias, policlonales y altamente específicas frente a mutaciones del tumor. Los resultados muestran mejoras significativas al optimizar la selección de los antígenos, la formulación y las pautas de administración.

En esta misma línea, una revisión sobre vacunas de ARNm de nueva generación en melanoma (2025), también señala que este tumor es un modelo óptimo para madurar estas tecnologías y avanzar hacia un uso clínico más amplio y estandarizable. Según este trabajo, la eficacia de estas vacunas depende del antígeno codificado y de la optimización de múltiples elementos del propio ARN, como el ajuste de codones, la estructura secundaria y otras modificaciones químicas que aumentan la estabilidad y reducen la activación inmune inespecífica. También resultan clave las regiones no traducidas 5′ y 3′, la caperuza tipo Cap1 y la longitud de la cola poli(A), que influyen directamente en la vida media del ARNm y en la cantidad de proteína producida.

A estos avances se suman los progresos en los sistemas de administración. Las nanopartículas lipídicas continúan siendo el vehículo principal, pero su formulación se ha refinado para dirigir mejor el ARNm a los tejidos y células deseadas. Además, están surgiendo plataformas híbridas que combinan lípidos con membranas de células tumorales o vesículas extracelulares, capaces de presentar antígenos en la superficie y codificar otros en su interior. Todo ello supondrá futuras vacunas más eficaces y flexibles, y con un mayor potencial de producción y aplicación clínica.

Vacunas terapéuticas en VIH

Las vacunas terapéuticas dirigidas a infecciones crónicas se encuentran aún en fases experimentales, con evidencia de activación inmunológica clara, pero resultados clínicos todavía parciales. A diferencia de la oncología, en este campo no existen aún terapias aprobadas a gran escala. La mayor parte de los datos provienen de ensayos en fase I o II y de estudios de inmunomodulación vacunal en infecciones respiratorias recurrentes o frente a patógenos persistentes como VIH, virus de la hepatitis B y C, herpes y virus de Epstein-Barr.

En lo que se refiere a infección por VIH, el objetivo que se busca es modificar la relación entre el virus y el sistema inmunitario una vez establecida la enfermedad. En los últimos años se han puesto en marcha ensayos clínicos con vacunas terapéuticas de nueva generación, como HB-500, actualmente evaluada en estudios de fase 1b en personas con carga viral suprimida mediante tratamiento antirretroviral. Estos ensayos analizan la seguridad y la capacidad de inducir respuestas inmunes específicas, pero también su posible papel dentro de la búsqueda de una cura funcional.

Se busca la reducción o suspensión de la terapia antirretroviral manteniendo el virus controlado, mediante respuestas T CD8 y anticuerpos más potentes y duraderos frente a los reservorios del virus que escapan a las terapias convencionales. Aunque los resultados son preliminares, podrían convertirse en un complemento relevante de los tratamientos actuales.

En cuanto a las infecciones respiratorias recurrentes, las vacunas bacterianas sublinguales o mucosas, usadas como inmunomoduladores, han mostrado en estudios prospectivos una reducción significativa en número, duración y gravedad de los episodios infecciosos durante  el tratamiento. El uso de estas vacunas para combatir la resistencia antimicrobiana, aunque principalmente es preventivo, también tiene un componente terapéutico al prevenir las complicaciones y disminuir la necesidad de antibióticos.

Otras infecciones crónicas

Otras vacunas terapéuticas que empiezan a abrirse camino en la investigación europea son aquellas para para infecciones crónicas. Según un informe de Vaccines Europe, actualmente solo se describen dos candidatos en desarrollo avanzado: una vacuna de ARNm frente a Cutibacterium acnés que causa el acné, en fase II; y otra frente al virus del herpes simple (VHS), también en fase II y considerada una intervención en el ámbito de infecciones de transmisión sexual (ITS).

Ambas vacunas emplean la tecnología de ARNm con nucleósidos modificados y nanopartículas lipídicas, alineándose con la tendencia predominante en la industria europea, que concentra la mayoría de los 48 candidatos vacunales basados en ARN, tal como indica el informe. El hecho de que estén en fase II implica que ya existen datos preliminares de seguridad e inmunogenicidad en humanos, pese a que aún están lejos de una posible comercialización.

En la revisión no hay vacunas antitumorales como tal, pero sí algunas dirigidas a agentes infecciosos oncogénicos, como virus de la hepatitis B, virus del papiloma humano y virus de Epstein-Barr, que podrían combinar potencial preventivo y terapéutico sobre la infección de base.

En resumen, la evidencia refleja que las vacunas terapéuticas están presentes en la cartera europea, pero de manera muy limitada y focalizada, y que su consolidación futura requerirá marcos regulatorios claros y criterios de evaluación de valor específicos que permitan traducir la innovación en tratamientos accesibles y efectivos.

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