Resumen
Se presenta el caso de un varón de 52 años que acude a urgencias tras un accidente de tráfico con fracturas costales múltiples y fractura de clavícula derecha, desarrollando dolor torácico intenso y dificultad respiratoria secundaria a hipoventilación por dolor. Siguiendo las guías ACS TQP 2025 (American College of Surgeons Trauma Quality Improvement Program) para el manejo del dolor agudo en trauma, se implementó un enfoque multimodal que incluyó analgesia sistémica escalonada, bloqueo paravertebral continuo y fisioterapia respiratoria precoz. La intervención permitió mejorar la ventilación, reducir el riesgo de complicaciones pulmonares y optimizar la recuperación funcional. El caso ilustra la aplicación práctica de las recomendaciones actuales y los retos asociados a la analgesia en pacientes traumatológicos complejos.
Palabras clave
Dolor agudo, trauma, fracturas costales, analgesia multimodal, bloqueo regional.
Introducción
El dolor agudo en pacientes traumatológicos constituye un desafío clínico relevante, ya que su infratratamiento se asocia con hipoventilación, atelectasias, neumonía, inmovilidad prolongada, delirio y cronificación del dolor1. Las guías ACS Trauma Quality Programs (TQP) Best Practices Guidelines for Acute Pain Management in Trauma Patients (2025) destacan la necesidad de un abordaje multimodal, individualizado y escalonado, integrando fármacos sistémicos, técnicas regionales y medidas no farmacológicas2.
Estas guías subrayan que el manejo del dolor debe iniciarse de forma precoz, con reevaluaciones frecuentes y participación multidisciplinar, especialmente en pacientes con fracturas costales, politrauma o comorbilidades que dificulten el uso de opioides1. El caso presentado ejemplifica la aplicación de estas recomendaciones en un paciente con dolor torácico severo tras un traumatismo de alta energía.
Caso clínico
Antecedentes
Varón de 52 años, sin alergias conocidas, hipertensión arterial controlada y sin antecedentes respiratorios. No fumador. Independiente para las actividades de la vida diaria. Acude a urgencias tras colisión frontal a 70 km/h como conductor, con cinturón de seguridad y airbag activado.
Refiere dolor torácico derecho muy intenso, exacerbado con la respiración profunda, y dificultad para ventilar. Niega pérdida de conciencia.
Exploración física
El paciente se encuentra consciente y orientado, con signos de dolor severo.
- Constantes: TA 148/92 mmHg, FC 108 lpm, SatO₂ 92% basal, FR 26 rpm, Tª 36,8 °C.
- Inspección torácica: respiración superficial, dolor a la palpación en hemitórax derecho, crepitación ósea.
- Extremidades: deformidad en clavícula derecha, movilidad dolorosa.
- Neurológico: sin focalidad.
- Abdomen: blando, no doloroso.
El dolor se evalúa con EVA 9/10.
Diagnóstico
Se realiza radiografía y TC de tórax, que muestran:
- Fracturas costales derechas en arcos 4.º a 7.º, sin tórax inestable.
- Fractura de clavícula derecha desplazada.
- Contusión pulmonar leve sin neumotórax.
El diagnóstico final es traumatismo torácico con fracturas costales múltiples y dolor agudo severo, con riesgo de hipoventilación y complicaciones respiratorias.
Siguiendo las guías ACS TQP 2025, se activa un manejo multimodal precoz y se solicita valoración conjunta por anestesia para técnicas regionales.
Tratamiento
El plan terapéutico se basó en las recomendaciones de las guías ACS TQP 2025 para el manejo del dolor agudo en trauma, integrando un enfoque multimodal que combina fármacos sistémicos, técnicas regionales y medidas no farmacológicas.
a) Analgesia multimodal sistémica. Se inició un esquema escalonado con:
- Paracetamol como analgésico de base, administrado de forma regular.
- Antiinflamatorio no esteroideo (AINE): ibuprofeno (alternativa considerada: ketorolaco en contexto hospitalario).
- Opioide de rescate: morfina intravenosa según necesidad para picos de dolor, evitando su uso como monoterapia.
- Relajante muscular: metocarbamol, indicado por espasmo muscular asociado al traumatismo torácico.
- Adyuvante neuromodulador: gabapentina, útil en dolor torácico con componente neuropático por irritación intercostal.
Este enfoque permitió actuar sobre diferentes vías del dolor, reducir la dependencia de opioides y mejorar la tolerancia al tratamiento.
b) Bloqueo regional: dado el dolor torácico severo y su impacto en la ventilación, se realizó un bloqueo paravertebral torácico continuo en niveles T4–T7, técnica recomendada para fracturas costales múltiples. Se utilizó ropivacaína en perfusión continua a baja concentración, por su perfil de seguridad y menor cardiotoxicidad respecto a otras opciones. El objetivo fue mejorar la expansión pulmonar, disminuir el dolor con la respiración profunda y reducir el consumo de opioides sistémicos.
c) Medidas no farmacológicas:
- Fisioterapia respiratoria precoz, con incentivador volumétrico.
- Movilización asistida desde las primeras 24 horas.
- Aplicación de frío local en la zona de la fractura de clavícula para control del dolor inflamatorio.
- Educación respiratoria, con énfasis en evitar hipoventilación por dolor.
d) Monitorización:
- Reevaluación del dolor cada 4 horas mediante EVA.
- Vigilancia de la función respiratoria y signos de complicaciones pulmonares.
- Control de efectos adversos asociados a opioides, AINE y anestésicos locales.
Se informa al paciente sobre los objetivos del tratamiento, riesgos y beneficios, y se obtiene consentimiento informado.
Evolución
En las primeras 24 horas, el paciente presenta una reducción significativa del dolor (EVA 3/10 en reposo y 4/10 con inspiración profunda). La saturación mejora a 96 % con oxigenoterapia de bajo flujo. La fisioterapia respiratoria se tolera adecuadamente.
A las 48 horas, se observa mejoría de la ventilación, disminución de la frecuencia respiratoria y mayor movilidad torácica. No se registran complicaciones del bloqueo regional.
La fractura de clavícula se maneja inicialmente de forma conservadora, con planificación de cirugía diferida según evolución del dolor y estado general.
El paciente es dado de alta al quinto día con analgesia oral escalonada y seguimiento en consulta de Traumatología y Rehabilitación.
Discusión
El manejo del dolor agudo en trauma es un componente esencial de la atención inicial, ya que influye directamente en la ventilación, la movilidad y la prevención de complicaciones. Las guías ACS TQP 2025 recomiendan un enfoque multimodal que combine fármacos sistémicos con técnicas regionales cuando el dolor es severo o afecta la función respiratoria2.
En este caso, las fracturas costales múltiples generaron un dolor torácico intenso que comprometía la ventilación. La evidencia reciente demuestra que los bloqueos regionales —especialmente el bloqueo paravertebral y el bloqueo del plano erector de la columna— reducen la necesidad de opioides, mejoran la función pulmonar y disminuyen la incidencia de neumonía y atelectasias1,3-5.
La analgesia multimodal sistémica es otro pilar fundamental, ya que permite actuar sobre diferentes vías del dolor y minimizar los efectos adversos de los opioides. Las guías recomiendan incluir antiinflamatorios, paracetamol, relajantes musculares según indicación y opioides solo como parte de un esquema combinado4.
La fisioterapia respiratoria precoz es igualmente esencial para prevenir complicaciones pulmonares, especialmente en pacientes con dolor torácico que limita la expansión pulmonar3.
Este caso refleja la importancia de:
- Evaluar el dolor de forma sistemática y frecuente.
- Implementar técnicas regionales cuando el dolor afecta la ventilación.
- Coordinar la atención entre urgencias, anestesia, Traumatología y Fisioterapia.
- Evitar la dependencia exclusiva de opioides.
La evolución favorable del paciente coincide con la evidencia actual, que respalda el uso de técnicas regionales y estrategias multimodales para mejorar los resultados clínicos en trauma torácico.
Conclusiones
El manejo del dolor agudo en pacientes traumatológicos requiere un enfoque estructurado, multimodal y multidisciplinar. En casos de fracturas costales múltiples, la combinación de analgesia sistémica y técnicas regionales permite mejorar la ventilación, reducir complicaciones y acelerar la recuperación funcional1-5.
La aplicación de las guías ACS TQP 2025 en este caso permitió controlar el dolor de forma eficaz, prevenir complicaciones respiratorias y favorecer una evolución clínica favorable. La experiencia subraya la importancia de integrar técnicas regionales en el manejo del dolor torácico severo y de mantener una evaluación continua para ajustar el tratamiento según la respuesta del paciente2.
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El doctor Miguel Ángel Acosta Benito declara no tener conflictos de interés.
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