La obesidad se ha consolidado como una enfermedad crónica compleja que exige un cambio radical en su abordaje clínico. Luisa María Seoane Camino, vocal de la SEEDO y referente en investigación endocrina, analiza en esta entrevista las claves del Curso Avanzado de Obesidad. Desde el potencial del fenotipado molecular hasta la revolución de los fármacos poliagonistas, la experta dibuja el mapa de una medicina de precisión real.
En el camino hacia la medicina de precisión en obesidad, el fenotipado molecular es clave. Pensando en la traslación clínica actual y futura, ¿cuál de estas tres herramientas (biopsia tisular, líquida o marcas epigenéticas) considera que ofrece hoy mayor aplicabilidad y cuál redefinirá el manejo del paciente a largo plazo?
En la práctica actual, ninguna de las tres técnicas es “la mejor”: biopsia tisular, biopsia líquida y marcadores epigenéticos son herramientas complementarias que, integradas, permiten un fenotipado más preciso de la obesidad. A largo plazo, el verdadero cambio cualitativo vendrá de la combinación sistemática de estas tres aproximaciones en una herramienta diagnóstica que permita definir subtipos biológicos de obesidad y seleccionar el tratamiento más eficaz para cada paciente, avanzando hacia una medicina de precisión real.
Más allá del IMC, la composición corporal es prioritaria. Al evaluar cualitativamente el tejido adiposo, ¿qué técnica aporta una información más sólida y reproducible en la práctica clínica diaria del especialista: la bioimpedanciometría o la ecografía de tejido adiposo?
El mensaje central es que hay que superar una visión basada únicamente en el IMC y avanzar hacia una evaluación más completa de la composición corporal y de la distribución de la adiposidad. En este contexto, tanto la bioimpedanciometría como la ecografía de tejido adiposo aportan valor, pero responden a preguntas distintas. La bioimpedancia ofrece una estimación global de masa grasa y masa magra, mientras que la ecografía permite valorar mejor la distribución y las características cualitativas del tejido adiposo. En la práctica clínica diaria del especialista, la técnica “más sólida y reproducible” depende de la pregunta clínica y del contexto asistencial, pero la tendencia es integrar ambas, aprovechando la facilidad de uso de la bioimpedancia y la capacidad de la ecografía para refinar el diagnóstico de adiposidad y su repercusión clínica.
Con la rápida expansión de los análogos del receptor de GLP-1, nos enfrentamos a un mapa terapéutico complejo. ¿Cómo interactúan estos fármacos con los tratamientos clásicos para las comorbilidades mecánicas y metabólicas de la obesidad? ¿Existen antagonismos o interacciones que el médico clínico deba vigilar estrechamente?
El ecosistema terapéutico de los agonistas del receptor GLP-1 se ha analizado precisamente en relación con el tratamiento nutricional, la terapia conductual, el ejercicio y el manejo de comorbilidades. Estos fármacos no sustituyen los abordajes clásicos, sino que se integran en un modelo estructurado, actuando de forma sinérgica: reducen el apetito, facilitan la pérdida de peso y disminuyen la “presión biológica”, permitiendo que la intervención conductual, la dieta y el ejercicio sean más efectivos y sostenibles. El foco del curso se ha puesto más en estas sinergias que en antagonismos farmacológicos concretos, lo que se subraya es la necesidad de vigilancia clínica estrecha, ajuste individual y seguimiento a largo plazo, especialmente en pacientes con múltiples tratamientos y comorbilidades metabólicas o mecánicas.
Si tuviéramos que buscar el «fármaco o la estrategia acompañante» ideal para potenciar la eficacia de un ARGLP-1 y asegurar la sostenibilidad del tratamiento en el tiempo, ¿cuál considera que es su mejor aliado biológico o farmacológico actualmente?
Respecto al “fármaco o estrategia acompañante” ideal, se han discutido dos planos complementarios durante el Curso Avanzado de Obesidad de la SEEDO. En el plano conductual, en el curso se enfatizó en el hecho de que los agonistas GLP-1 “abren la puerta” y que la terapia conductual bien estructurada consolida la pérdida de peso, por lo que es el acompañante imprescindible en un programa de cambio de hábitos, trabajo con la relación con la comida y prevención de recaídas. En el plano farmacológico, se han revisado los candidatos GIP, anti-GIP, glucagón y amilina como coagonistas, la mayoría aún en fases 2–3 de desarrollo, que se perfilan como aliados futuros para potenciar la pérdida de peso y el control metabólico, pero todavía sin un “ganador” definitivo.
Estamos viendo la transición de los monoagonistas a moléculas duales y triples. Desde una perspectiva fisiopatológica, ¿cuál es el verdadero salto cualitativo que ofrecen los poliagonistas en comparación con las terapias de diana única?
Desde la fisiopatología, el salto de los monoagonistas a las moléculas duales y triples reside en la capacidad de actuar simultáneamente sobre varias dianas implicadas en el balance energético, el metabolismo glucídico y lipídico y los circuitos de recompensa. Los coagonistas que combinan GLP-1 con GIP, anti-GIP, glucagón o amilina buscan amplificar la pérdida de peso, mejorar el control glucémico y modular la adiposidad de forma más potente que las terapias de diana única. Sin embargo, gran parte de los datos proceden aún de ensayos fase 2–3 y se insiste en que la verdadera aportación cualitativa se confirmará cuando, además de “cuánto peso se pierde”, evaluemos su impacto sobre motivación, placer, conducta alimentaria y diferentes tipos de adicciones.
Los hallazgos sobre el efecto de las incretinas en las vías de recompensa central y la modulación del deseo (craving) han abierto un debate fascinante. Clínicamente, ¿qué evidencia sólida tenemos hoy sobre el uso de ARGLP-1 en conductas adictivas (alimentarias y no alimentarias) y hacia dónde se dirigen las investigaciones?
En el curso se ha hablado del interés creciente por el efecto de los ARGLP-1 sobre los circuitos de recompensa, el apetito y conductas adictivas. Se han descrito efectos beneficiosos de los agonistas del receptor GLP-1 sobre el consumo de alcohol y otros tóxicos, si bien se trata de un campo emergente en el que la evidencia aún es limitada. En el ámbito de los nuevos coagonistas, por ahora predominan datos preclínicos, y se subraya la necesidad de ensayos que midan no solo la ingesta y el peso, sino también cómo estas moléculas modulan los sistemas de recompensa y su posible utilidad en adicciones alimentarias y no alimentarias.
Una pérdida de peso acelerada puede comprometer la masa magra. ¿Por qué el músculo debe considerarse un «seguro de vida metabólico» durante el tratamiento con incretinas y qué estrategias médicas o de intervención deben pautarse obligatoriamente para preservar la función muscular?
Los expertos del curso coinciden en que la masa muscular actúa como un auténtico “seguro de vida metabólico”, al contribuir al control de la glucosa, al gasto energético y a la salud global. Una pérdida de peso acelerada, especialmente con potentes tratamientos incretínicos, puede comprometer la masa magra si no se acompaña de una estrategia específica de preservación muscular. Por ello, se considera obligatorio pautar una alimentación equilibrada con suficiente proteína, valorar suplementos como leucina, creatina, magnesio o vitamina D bajo criterio profesional y prescribir ejercicio adaptado y progresivo, centrado no solo en la cantidad de músculo, sino en su función y actividad. En cambio, el uso de fármacos dirigidos a aumentar masa muscular no ha demostrado ser una forma segura ni eficaz de compensar pérdidas asociadas a dietas de adelgazamiento.
Ante la limitación de los recursos sanitarios y la alta prevalencia de la enfermedad, surge el dilema de gestión: ¿Deberían los sistemas de salud priorizar la inversión en la prevención primaria o focalizarse en la prevención secundaria y el tratamiento temprano para frenar las complicaciones asociadas?
En el debate sobre la gestión de recursos, la conclusión del curso es que prevención primaria y prevención secundaria son necesarias y complementarias, no excluyentes. La prevención primaria es imprescindible para actuar sobre determinantes sociales, ambientales y conductuales que favorecen la obesidad y reducir la incidencia de nuevos casos. La prevención secundaria intensiva y temprana, apoyada en los nuevos fármacos, permite detectar precozmente la enfermedad, reducir complicaciones, mejorar el pronóstico y disminuir la morbimortalidad y los costes asociados a las comorbilidades crónicas. La inversión más eficiente es, por tanto, la que combina ambas estrategias dentro de un enfoque de salud pública y de atención individual integrada.
La efectividad de los nuevos fármacos abre la interrogante sobre la cronicidad del tratamiento. ¿Cómo cambia el modelo de atención de las enfermedades crónicas no transmisibles ahora que se dispone de herramientas que demuestran un control glucémico y ponderal sin precedentes, pero que requieren continuidad?
El curso insiste en que la obesidad no puede abordarse como una intervención puntual, sino como un proceso crónico que exige acompañamiento, evaluación periódica y adaptación individualizada. La llegada de tratamientos incretínicos muy eficaces en control glucémico y ponderal obliga a replantear los indicadores de éxito más allá del porcentaje de peso perdido, incorporando biomarcadores y resultados clínicos que reflejen beneficios globales. En la práctica, esto implica diseñar modelos de atención a largo plazo que contemplen abandonos durante el primer año, estrategias de reducción o ajuste de dosis, manejo de no respondedores y uso de tecnología digital para el seguimiento, dentro de equipos multidisciplinares y libres de estigma.
Considerando la velocidad con la que avanzan el fenotipado molecular (biopsias líquidas, epigenética) y la llegada de los poliagonistas (duales/triples), ¿en qué área/as se identifica una mayor necesidad de actualización formativa por parte de los profesionales?
Los contenidos del curso señalan dos áreas particularmente dinámicas donde la necesidad de actualización es más urgente. Por un lado, el fenotipado molecular (biopsias líquidas, epigenética, integración de datos ómicos) y su traslación a herramientas diagnósticas que guíen la selección de fármacos en una medicina de precisión. Por otro, el manejo de las nuevas terapias incretínicas y poliagonistas (duales y triples), incluyendo sus posibles efectos sobre circuitos de recompensa, conductas adictivas, preservación de masa muscular y modelos de seguimiento prolongado. A esto se suma la necesidad transversal de formación en comunicación clínica y abordaje del estigma, para sostener un modelo de atención integral, personalizada y centrada en la persona con obesidad.
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