Cuando la astenia no es solo fibromialgia

Resumen

Mujer de 51 años con fibromialgia e hipotiroidismo consulta por disnea de esfuerzo. Pese a mejoría del dolor tras iniciar amitriptilina, persiste limitación funcional. El electrocardiograma revela un bloqueo auriculoventricular Mobitz II. La resolución mediante marcapasos permitió estabilizar a la paciente, subrayando la necesidad de evaluar factores metabólicos y farmacológicos desencadenantes tras asegurar la estabilidad hemodinámica del sistema de conducción.

Palabras clave

Bloqueo auriculoventricular, hipotiroidismo, amitriptilina

Caso clínico

Justificación

El abordaje del paciente complejo exige una capacidad constante para diferenciar síntomas inespecíficos, frecuentemente atribuidos a patologías crónicas, de complicaciones agudas potencialmente graves. El solapamiento clínico entre la patología metabólica, el dolor crónico y el uso de fármacos neuromoduladores crea un escenario de alta incertidumbre que dificulta el diagnóstico de trastornos de conducción de forma temprana. En pacientes con etiquetas diagnósticas de larga evolución, como la fibromialgia o el hipotiroidismo, existe el riesgo de asimilar nuevos síntomas —como la astenia o la disnea— a la evolución natural de sus procesos de base. La continuidad asistencial se posiciona aquí como la herramienta fundamental para detectar un deterioro funcional real que no encaja con la situación basal, permitiendo activar la sospecha clínica necesaria para el diagnóstico diferencial

Motivo de consulta

Disnea de esfuerzo. Mujer de 51 años.

Antecedentes personales:

–          No factores de riesgo cardiovascular. No fumadora ni exfumadora.

–   Carcinoma renal de células claras grado nuclear 2, diagnosticado y tratado quirúrgicamente en 2020. Tumor limitado al parénquima renal, sin evidencia de necrosis, rasgos sarcomatoides ni invasión linfovascular. Glándula suprarrenal sin alteraciones histológicas. Uro TAC de seguimiento en 2023, nefrectomía izquierda, esteatosis hepática.

–          Hipotiroidismo en tratamiento sustitutivo con levotiroxina.

–          Síndrome ansioso-depresivo.

–         Diagnóstico previo de fibromialgia basado en la exploración de puntos gatillo. La paciente no aporta estudios de autoinmunidad ni valoraciones previas que descarten otras patologías inflamatorias o sistémicas.

Tratamiento habitual

–          Duloxetina 30 mg cada 24 horas

–          Trazodona 100 mg por la noche.

–          Levotiroxina 100 mcg/24h.

–          Lorazepam 1 mg a demanda

–          Omeprazol 20 mg a demanda

–          Tramadol / paracetamol 37,5/325 mg a demanda

Historia clínica

La paciente acude a revisión tras haber sido atendida en urgencias por un episodio de dolor lumbar, catalogado inicialmente como lumbalgia mecánica. Recibió tratamiento con celecoxib y tramadol, con el que refiere una mejoría parcial; persiste una molestia lumbar de intensidad superior a su situación basal previa.

De forma paralela, describe un cuadro de astenia de varios meses de evolución que ha limitado significativamente su capacidad para realizar las actividades de la vida diaria. Asocia episodios de disnea de esfuerzo, especialmente al subir pendientes o escaleras. Asocia insomnio persistente con dificultad para el inicio y mantenimiento del sueño, a pesar de haber incrementado recientemente la dosis de trazodona de 50 mg a 100 mg diarios.

Exploración física

–          Buen estado general, Bien hidratada y perfundida. Buena coloración

–          Eupneica en reposo sin tiraje respiratorio.

–          Tórax: No doloroso a la palpación ni con los movimientos respiratorios.

–          AC: rítmica sin soplos ni extratonos. No se ausculta roce pericárdico.

–          AP: MVC sin ruidos sobreañadidos

–          Abdomen blando y depresible, no se palpan masas ni megalias. No doloroso a la palpación sin defensa ni peritonismo. Murphy negativo. Puñopercusión renal bilateral negativa. RHA conservados normales.

–          MMII: sin edemas ni datos de TVP.

–          Lumbar: Inspección normal sin escoliosis. Dolor a la palpación difusa lumbar con datos de hiperalgesia y alodinia, sin apofisalgias ni dolor sobre sacroilíacas. Lasègue negativo. Fuerza, sensibilidad y ROT (rotulianos 2/4) conservados y simétricos.

Plan inicial: Se solicita estudio analítico completo, Se sustituye la trazodona por amitriptilina, iniciando con 12,5 mg y pauta de escalada hasta 25 mg. Se retoma la analgesia previa con la combinación de tramadol/paracetamol y se programa revisión para valorar los resultados de las pruebas solicitadas.

Resultados:

• Estudio Tiroideo: TSH: 17,52 µUI/mL (Elevada; rango 0,55 – 4,78). T4 libre: 1,2 ng/dL (Normal).
• Hemograma: Hemoglobina: 13,6 g/dL. Resto del hemograma: Sin alteraciones (Leucocitos 7.360, Plaquetas 364.000, VCM 93,5).
• Inmunología Factor Reumatoide: 4,2 UI/mL (Negativo; < 20). ANA: Negativo. PCR: 1,7 mg/L (Normal; < 5).
• Bioquímica: GGT: 95 UI/L (Elevada; < 38). Fosfatasa alcalina: 142 UI/L (Elevada; 46 – 116). GOT/GPT: 18 / 27 UI/L (Normales). Creatinina: 0,99 mg/dL. Filtrado Glomerular (CKD-EPI): 66 mL/min/1,73m² (Compatible con situación de monorrena). Glucosa y CK: Normales (87 mg/dL y 99 UI/L respectivamente).
• Sistemático de Orina: Sin hallazgos patológicos (proteínas, glucosa y nitritos negativos; sedimento normal).

 

 

Evolución y seguimiento clínico

En la visita de revisión, la paciente refiere mejoría del dolor lumbar. En relación al trastorno del sueño y el componente afectivo, se observa una respuesta favorable tras la rotación de trazodona a amitriptilina (25 mg/noche), con optimización del descanso nocturno y una ligera recuperación de la capacidad funcional basal.

Mantiene, sin embargo, disnea de esfuerzo (clase funcional II/IV de la NYHA), que se manifiesta ante esfuerzos moderados como subir escaleras o deambulación rápida. Los resultados analíticos confirman un hipotiroidismo primario no controlado (TSH 17,52 µUI/mL) y una alteración del perfil hepático compatible con la esteatosis conocida (elevación de GGT y FA). La esfera inmunológica (ANA y FR) y los reactantes de fase aguda (PCR) se mantienen dentro de la normalidad.

Ante la persistencia de la clínica respiratoria, se completó el estudio mediante:

• Radiografía de tórax (Imagen 1): Sin infiltrados inflamatorios agudos ni signos de redistribución vascular. No se observan otras alteraciones
• Electrocardiograma: Se identifica un bloqueo auriculoventricular (BAV) de segundo grado, tipo Mobitz II, con conducción 2:1.

Se procedió a la derivación a urgencias e ingreso en Cardiología. Se realizó implantación de un marcapasos definitivo DDD. Tras el procedimiento, la paciente presenta una resolución completa de la disnea de esfuerzo y una mejoría de su estado general.

Discusión clínica

La paciente presentaba un diagnóstico previo de fibromialgia basado exclusivamente en la exploración de puntos gatillo, conforme a los criterios de la ACR de 1990. Sin embargo, la práctica clínica actual y las recomendaciones de la EULAR ¹ y los criterios revisados de la ACR (2010/2016)² han desplazado este enfoque hacia una valoración más integral. Estos nuevos estándares priorizan el Índice de Dolor Generalizado (WPI) y la Escala de Gravedad de Síntomas (SS)², reconociendo a la fibromialgia como un síndrome de sensibilización central que trasciende el dolor localizado.

La respuesta clínica observada tras la introducción de amitriptilina, frente a la escasa eficacia de los analgésicos primarios y el celecoxib, refuerza la naturaleza neuropática y central del cuadro. La mejoría del dolor, la alodinia y la hiperalgesia se debe a la modulación de las vías descendentes del dolor, confirmando que el abordaje farmacológico debe dirigirse a la fisiopatología del sistema nervioso y no únicamente a la periferia; y teniendo presente que el abordaje fundamental del paciente con dolor crónico primario −como ocurre en la fibromialgia−, debe realizarse de forma integral considerando las opciones no farmacológicas como parte esencial del proceso terapéutico.

Un factor que puede dificultar el proceso diagnóstico y podría haber retrasado el diagnóstico en este caso es la convergencia de tres entidades que cursan con astenia y limitación funcional: la fibromialgia, el hipotiroidismo primario mal controlado (TSH 17,52 µUI/mL) y el bloqueo auriculoventricular (BAV). Incluso se podría plantear que la astenia inicial pudiera deberse al hipotiroidismo y la fibromialgia y el proceso posterior, donde predomina la disnea de esfuerzo deberse a la aparición de la bradicardia que podría estar desencadenada tanto por el hipotiroidismo³, como por el tratamiento farmacológico⁴. El hipotiroidismo, puede inducir alteraciones en la conducción cardiaca (típicamente bradicardia sinusal y prolongación del intervalo QT), aunque el BAV de segundo grado Mobitz II es una manifestación menos frecuente y de mayor gravedad. Las alteraciones electrocardiográficas guardan correlación con los niveles de TSH³

Por otro lado, el tratamiento farmacológico pudo haber exacerbado la alteración de la conducción. La paciente inició tratamiento con amitriptilina a dosis bajas para el control de la sintomatología asociada a su dolor lumbar crónico. Los antidepresivos tricíclicos bloquean los canales de sodio cardíacos, prolongando el potencial de acción y retrasando la conducción auriculoventricular e intraventricular.^4-5 Fisiopatológicamente, esto se traduce en un ensanchamiento del complejo QRS y una prolongación de los intervalos PR y QT/QTc, factores que pueden favorecer la aparición de arritmias por reentrada. Aunque las alteraciones en la conducción cardiaca secundarias a los antidepresivos tricíclicos están bien documentadas, su incidencia suele ser mayor en contextos de dosis elevadas o intoxicación aguda. No obstante, la literatura científica describe la posibilidad de detectar cambios electrocardiográficos incluso en regímenes de dosificación reducida⁴.  En este caso clínico, no puede descartarse que el bloqueo auriculoventricular (AV) observado guardara una relación temporal con el inicio reciente de la amitriptilina. Si bien la probabilidad clínica de un evento de esta naturaleza a dosis bajas es inferior a la de otros escenarios, y esta posibilidad no condiciona la indicación final del implante de marcapasos, la coincidencia cronológica sugiere una potencial contribución farmacológica. Diversos estudios subrayan la importancia de considerar estas alteraciones electrofisiológicas en pacientes con dolor crónico, dada la variabilidad en la respuesta individual a estos fármacos⁴.

La persistencia de la disnea de esfuerzo, a pesar de la mejoría del ánimo y del dolor lumbar, las alteraciones analíticas asociadas y la ausencia de causas en la anamnesis y la exploración permitieron continuar el estudio diagnóstico y encontrar el bloqueo AV de segundo grado tipo Mobitz II con conducción 2:1. La clínica de disnea de esfuerzo en esta paciente se puede explicar por la incompetencia cronotrópica. Durante el ejercicio, el aumento del gasto cardiaco depende en gran medida del incremento de la frecuencia cardiaca. Al estar bloqueada la conducción se limita la taquicardización lo que pudo traducirse en una disnea limitante de aparición brusca ante esfuerzos moderados⁶.

Conclusión

La resolución de este caso clínico subraya la relevancia de realizar una valoración integral de los procesos patológicos, especialmente en pacientes con comorbilidades que pueden interactuar entre sí. Aunque el implante del marcapasos fue la intervención prioritaria y necesaria para corregir la incompetencia cronotrópica y garantizar la seguridad de la paciente ante un bloqueo Mobitz II, este tipo de procedimientos de urgencia puede enmascarar los factores desencadenantes. En este escenario, el hipotiroidismo primario mal controlado y la reciente introducción de la amitriptilina se podrían identificar como coadyuvantes en la alteración del sistema de conducción. La estabilización mecánica del ritmo mediante el dispositivo no sustituye la necesidad de un análisis posterior y minucioso.

Bibliografía

1.  Macfarlane GJ, Kronisch C, Dean LE, Atzeni F, Häuser W, Fluß E, Choy E, Kosek E, Amris K, Branco J, Dincer F, Leino-Arjas P, Longley K, McCarthy GM, Makri S, Perrot S, Sarzi-Puttini P, Taylor A, Jones GT. EULAR revised recommendations for the management of fibromyalgia. Ann Rheum Dis. 2017 Feb;76(2):318-328. doi: 10.1136/annrheumdis-2016-209724. Epub 2016 Jul 4. PMID: 27377815. Disponible en: https://ard.bmj.com/content/76/2/318
2. Wolfe F, Clauw DJ, Fitzcharles MA, Goldenberg DL, Katz RS, Mease P, Russell AS, Russell IJ, Winfield JB, Yunus MB. The American College of Rheumatology preliminary diagnostic criteria for fibromyalgia and measurement of symptom severity. Arthritis Care Res (Hoboken). 2010 May;62(5):600-10. doi: 10.1002/acr.20140. PMID: 20461783. Disponible en: https://acrjournals.onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1002/acr.20140
3. Khiloshiya D, Vyas V, Rathod S, et al. Assessment of ECG Changes in Hypothyroid Patients and Their Correlation with Serum TSH Levels. J Pharm Bioallied Sci. 2025 Dec;17(Suppl 4):S3049-S3053.
4. da Cunha RJ Jr, Barrucand L, Verçosa N. A study on electrocardiographic changes secondary to the use of tricyclic antidepressants in patients with chronic pain. Rev Bras Anestesiol. 2009 Jan-Feb;59(1):46-55. English, Portuguese. doi: 10.1590/s0034-70942009000100007. PMID: 19374215.
5. Thanacoody HK, Thomas SH. Tricyclic antidepressant poisoning: cardiovascular toxicity. Toxicol Rev. 2005;24(3):205-14. doi: 10.2165/00139709-200524030-00013. PMID: 16390222.
6. Kusumoto FM, Schoenfeld MH, Barrett C, Edgerton JR, Ellenbogen KA, Gold MR, et al. 2018 ACC/AHA/HRS Guideline on the Evaluation and Management of Patients With Bradycardia and Cardiac Conduction Delay: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines, and the Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol. 2019 Aug 20;74(7):932-987. doi: 10.1016/j.jacc.2018.10.043. Epub 2018 Nov 6. Erratum in: J Am Coll Cardiol. 2019 Aug 20;74(7):1014-1016. doi: 10.1016/j.jacc.2019.06.046. PMID: 30412710. Disponible en: https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2018.10.043

 

El doctor David de la Rosa Ruiz declara no tener conflictos de interés.

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¿Los exosomas terminarán sustituyendo a las células madre en medicina regenerativa?

La medicina regenerativa tiene nuevos protagonistas. Donde antes dominaban las células madre, ahora actúan los exosomas, diminutas vesículas que concentran buena parte del potencial terapéutico de estas células. En dermatología estética, la evidencia más reciente sugiere que estos “mensajeros celulares” podrían estar más cerca de la práctica clínica, con resultados preliminares prometedores en rejuvenecimiento, alopecia o cicatrización.

En este escenario, las células madre siguen siendo los actores principales, aunque presentan mayor complejidad de fabricación y almacenamiento, exigencias regulatorias estrictas y los riesgos inherentes al uso de células vivas. La cuestión es si los exosomas terminarán sustituyendo a las células madre en la práctica clínica o si ambas tecnologías convivirán con diferentes indicaciones.

Para entender su uso, conviene tener claras sus diferencias. Los exosomas son vesículas extracelulares de tamaño nanométrico (entre 30 y 150 nm) liberadas por casi todas las células. Funcionan como sistemas de mensajería que transportan proteínas, lípidos y material genético, incluidos microARN, a través de los fluidos corporales como la sangre, la saliva o la orina. No pueden replicarse, pero sí modular la comunicación entre células.

Su interés en dermatología ha crecido de forma notable porque, aunque no son células vivas, conservan la ‘firma’ biológica de la célula de origen. Esto los convierte en valiosos biomarcadores, vehículos de señalización y posibles herramientas terapéuticas “cell-free” capaces de modular procesos como la inflamación, la regeneración tisular o la síntesis de colágeno.

Las células madre, por su parte, son células vivas con capacidad de autorrenovación y diferenciación. En medicina regenerativa, especialmente cutánea, se han estudiado sobre todo las células madre mesenquimales (MSC) cuyo efecto terapéutico depende de su integración en el tejido diana y de su actividad paracrina. Es decir, de la liberación de factores bioactivos. Dentro de este secretoma, los exosomas se han identificado como uno de los componentes de las células más relevantes.

Células madre versus exosomas

Por tanto, las células madre son un producto terapéutico vivo, mientras que los exosomas representan uno de los principales mecanismos mediante los que estas ejercen su efecto. Esta diferencia es clave porque los exosomas pueden aislarse y almacenarse con mayor facilidad y, en teoría, con menor inmunogenicidad, lo que favorece su desarrollo como producto terapéutico escalable.

A su vez, las terapias con células madre mantienen una ventaja en procesos de reparación tisular compleja, pero su uso implica más riesgos y exigencias. Su comportamiento puede variar según el microambiente, existe riesgo teórico de diferenciación no controlada y su fabricación requiere condiciones estrictas de cultivo y control de calidad. Por ello, en Europa se clasifican como medicamentos de terapia avanzada (ATMP) sujetos a la supervisión de la Agencia Europea de Medicamentos (EMA).

Los exosomas, en cambio, son estructuras acelulares, lo que elimina los riesgos de tumorigenicidad o proliferación celular descontrolada. Desde el punto de vista farmacológico, ofrecen ventajas, como una mayor estabilidad, posibilidad de almacenamiento, y una dosificación más estandarizable. Sin embargo, su composición depende del tipo de célula que lo origina, las condiciones de cultivo o los métodos de aislamiento, lo que genera una alta variabilidad entre productos.

Además, mientras que las células madre pueden ejercer efectos estructurales y bioquímicos, los exosomas actúan exclusivamente mediante señalización molecular. Esto les hace candidatos ideales para terapias dirigidas, pero también explica por qué su eficacia depende de variables que no están normalizadas.

Exosomas en rejuvenecimiento cutáneo

El rejuvenecimiento cutáneo es el campo donde más se ha estudiado el uso de los exosomas. Al ser capaces de estimular la producción de colágeno, aportar factores de crecimiento y favorecer la regeneración folicular, ofrecen un enfoque novedoso y no invasivo en el campo de la estética.

Una revisión clínica publicada en Aesthetic Surgery Journal (2026) analizó cerca de 40 estudios –26 sobre piel y 13 sobre cabello– y describió mejoras en arrugas, pigmentación, elasticidad, textura y eritema. Los resultados evidenciaron un promedio de reducciones del 20,2 % en arrugas faciales, un 14,7 % de mejoras en la piel y un 23,4 % de mejora en la pigmentación, la elasticidad, la textura, el eritema y el aspecto general. En cabello, la densidad y el grosor aumentaron en un 23,6 % y un 18,0 %, respectivamente.

Otro multianálisis publicado en Cureus (2026),  con 19 estudios, encontró asociaciones entre el uso de exosomas y mejoras en hidratación, elasticidad, arrugas, poros y pigmentación de la piel a corto plazo. Son hallazgos que indican mejoras consistentes y significativas, aunque los investigadores subrayan que el nivel de evidencia sigue siendo bajo.

Un trabajo previo en Skin Health and Disease (2024) recopiló cuatro estudios prospectivos en humanos con distintas fuentes de exosomas (del tejido adiposo, plaquetas, células mesenquimales placentarias e incluso vesículas bacterianas) de algo más de un centenar de pacientes. En conjunto, se observaron mejoras en arrugas finas, elasticidad, hidratación, textura y pigmentación, especialmente cuando se combinan con microneedling o láser.

En general, en la mayoría de los estudios presentan muestras pequeñas y uso frecuente de terapias combinadas, lo que dificulta atribuir el efecto exclusivamente a los exosomas. En este punto, la Sociedad Española de Medicina Estética (SEME) advierte de que la evidencia actual no justifica afirmaciones sólidas de eficacia regenerativa en la práctica clínica.

Alopecia y regeneración capilar

En alopecia, especialmente androgenética, el interés por los exosomas ha crecido, pero con evidencia limitada. Unas Revisiones sistemáticas (2025) describen incrementos en densidad y grosor del cabello en estudios pequeños, con diseños variables y sin ensayos fase III concluyentes.

Gran parte del conocimiento procede de modelos preclínicos, donde se ha observado activación de folículos pilosos, prolongación de la fase anágena y modulación de vías como Wnt/β-catenina o TGF-β. En humanos, los estudios son mayoritariamente abiertos, con pocos pacientes y sin comparadores sólidos.

Las terapias con células madre o en medios condicionados siguen una línea similar con resultados también preliminares y sin evidencia consolidada. El consenso es que hay señales biológicas plausibles, pero insuficientes para considerar estas terapias como tratamiento estándar para la alopecia.

Cicatrización y fotoenvejecimiento

En reparación tisular, los exosomas muestran una mecanismo de acción más consistente. Estudios preclínicos han demostrado su capacidad para modular la inflamación, estimular la angiogénesis, reducir el estrés oxidativo y favorecer la síntesis de colágeno. Estas propiedades los sitúan como candidatos atractivos para la cicatrización de heridas y la recuperación tras procedimientos dermatológicos.

En fotoenvejecimiento, los  resultados se centran en mejoras en textura, tono y elasticidad de la piel. Un estudio en Journal od Cosmetic Dermatology (2025), comparó la eficacia y seguridad de los exosomas derivados de células madre mesenquimales adiposas frente al plasma rico en plaquetas (PRP) en piel facial fotoenvejecida. Ambos tratamientos mejoraron las arrugas, la discromía, el eritema y la textura sin diferencias significativas entre ellos.

Los autores concluyen que los exosomas podrían ser una alternativa interesante, en especial para pacientes con miedo a las agujas que buscan procedimientos menos invasivos. Además de reducir la duración del tratamiento ya que no requiere proceso de flebotomía y centrifugación del plasma.

Exosomas de diseño en otras áreas

Más allá de estas aplicaciones, los exosomas están en una fase de investigación muy activa. Una de las principales líneas es la ingeniería de exosomas, que busca utilizarlos como vehículos dirigidos para fármacos, ARN terapéutico o moléculas antiinflamatorias. Este enfoque aprovecha su capacidad como plataforma biológica para transportar terapias complejas de forma más estable y, potencialmente, con menor toxicidad.

Algunas revisiones sistemáticas recogen al menos 17 estudios experimentales en cáncer de mama triple negativo que exploran este uso como sistemas de delivery. Estas investigaciones incluyen la carga de quimioterápicos, ARN interferente (siRNA), microARN, fotosensibilizadores o PROTACs (como el desarrollado por UF Health Cancer Institute), junto con modificaciones de superficie para mejorar la llegada al tejido diana. Los resultados son positivos en modelos celulares y animales, pero aún no se han trasladado a ensayos clínicos en humanos.

Revisiones sistemáticas recogen al menos 17 estudios experimentales en cáncer de mama triple negativo que exploran este uso de exosomas como sistemas de delivery. Estas investigaciones incluyen la carga de quimioterápicos, ARN interferente (siRNA), microARN, fotosensibilizadores o PROTACs, junto con modificaciones de superficie para mejorar la llegada al tejido diana. Los resultados son positivos en modelos celulares y animales, pero todavía no se han trasladado a ensayos clínicos en humanos.

Marcadores diagnósticos

Los exosomas también se investigan como herramientas diagnósticas. Al transportar material de la célula de origen y circular por fluidos como la sangre, se estudian como biomarcadores líquidos. Paralelamente, se exploran fuentes alternativas de exosomas (vegetales, bacterianas o sintéticas) para mejorar la escalabilidad y reducir costes, así como su papel en medicina personalizada (exosomas autólogos frente a alogénicos) y en terapias combinadas con procedimientos dermatológicos.

En ortopedia, su uso se investiga en la reparación de cartílago, tendones y ligamentos. Especialmente en osteoartritis y lesiones deportivas, aunque con limitada evidencia preclínica.

En conjunto, los exosomas representan una tecnología prometedora en dermatología y medicina estética, con potencial en regeneración cutánea, alopecia, cicatrización y tratamiento de heridas. Su desarrollo dependerá de la estandarización de los procesos, la calidad de los ensayos clínicos y una regulación clara que permita su traslado a la práctica clínica con garantías.

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Riesgos de interrumpir y reiniciar tratamiento con GLP-1

La obesidad es una enfermedad crónica, compleja y multifactorial. “Tenemos que comprender que esta enfermedad ABCD (Adiposity-Based Chronic Disease) necesita un tratamiento de por vida, que debe basarse en la C de conductas, la B de entender la biología, la A de actuar sobre el ambiente y, por supuesto, la D de fármacos, comprendiendo la fisiopatología de la obesidad”, comenta a EL MÉDICO INTERACTIVO Cristóbal Morales, vocal de la Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad (SEEDO).

Un estudio que se publica en Journal of Clinical Investigation Insight muestra que interrumpir y reiniciar el uso de ciertos medicamentos GLP-1, como Ozempic o Wegovy, reduce drásticamente su eficacia. Cada vez que se retoma el tratamiento, el cuerpo pierde menos peso que al inicio. El estudio se ha llevado a cabo en la Universidad de Pennsylvania donde se analizó la evolución del peso en ratones con sobrepeso durante cuatro meses; un grupo recibió el fármaco de forma constante, mientras que otro siguió un ciclo intermitente (2 semanas con el fármaco, 2 semanas sin él) antes de estabilizarse.

Fase preclínica

Tal y como explica el especialista, se trata de un estudio preclínico que apunta hacia la pérdida de eficacia en ciclos intermitentes de uso de GLP-1. “Es como si hiciésemos operaciones bikini cada cierto tiempo. Hoy en día sabemos que es un mal uso de dicho tipo de terapias». En su opinión, «es importante destacar que estamos ante los fármacos más potentes que hemos conocido, esenciales para la humanidad según declara la Organización Mundial de la Salud, pero también, según dice la OMS, hay que hacer un uso responsable y conforme a las indicaciones”.

De hecho, continúa explicado el endocrinólogo, “lo que hoy sabemos es que, si la obesidad o el sobrepeso con comorbilidad es una enfermedad crónica, el tratamiento tiene que ser crónico y acompañado por un equipo multidisciplinar y por un médico experto. Son tratamientos que necesitan control y seguimiento”.

En su opinión, en el programa SEEDO contigo se plasma precisamente esta visión, este viaje a largo plazo. El fármaco no es la solución final, sino el inicio de la solución, el principio de una nueva vida en la cual intentamos no solo perder peso, sino mantener la salud.

Uso intermitente

Este estudio, aunque desarrollado en modelo animal, sí pone de manifiesto algo que preocupa: el uso intermitente, el mal uso o el uso sin control médico. “Es verdad que podría tener un efecto negativo, porque ese mal uso por manos menos expertas puede hacer que se pierda peso rápido, perdiendo grasa y músculo, para luego recuperar solo grasa. Por lo tanto, cada efecto yo-yo de los GLP-1 podría tener consecuencias negativas”, subraya el vocal de la SEEDO.

Aunque no está comprobado en humanos, “por sentido común y por la práctica clínica diaria, vemos que un uso correcto sería abordarlo con visión de enfermedad. No sabemos con certeza si ocurre igual en humanos, pero lo que sí hace este estudio en ratones es alertarnos de que tenemos la obligación de hacer un uso correcto de estos fármacos”.

Y más allá del estudio, se observa que la primera vez que se utiliza el fármaco la respuesta siempre es mayor. “Pero posiblemente sea por causas biológicas como, por ejemplo, la recuperación del set point ponderal, cuando el cuerpo intenta volver con fuerza biológica a su peso inicial, o bien por una adaptación conductual, o porque en el segundo ciclo se inicia con una menor adherencia, o no se empieza con la dosis suficiente, o simplemente porque la obesidad ha progresado. En una obesidad que ha avanzado y que ha generado una resistencia, e incluso diabetes, la pérdida de peso es inferior”.

• Son AJ, Rapp E, Wiezorek A, Leung MG, Banerjee RR, Leung TH. Cycling GLP-1 receptor agonist treatment induces therapeutic resistance and increased adiposity. JCI Insight. 2026;11(8):e123456.

El Dr. Cristóbal Morales ha declarado no tener conflicto de intereses.

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La patología ginecológica en adolescentes, causa frecuente de consulta en urgencias

La patología ginecológica en niñas y adolescentes es una causa frecuente de consulta en urgencias, según se ha puesto de manifiesto en el Congreso de la Sociedad Española de Radiología Médica (SERAM), celebrado recientemente en Valencia. En un simposio moderado por Carmen Cinta Sangüesa Nebot y Ana Coma Muñoz, las expertas han analizado las principales causas del dolor abdominal de causa ginecológica que se atiende en los servicios de urgencias pediátricas.

Procesos benignos o fisiológicos

Anabel Doblado López, de la Sección de Radiología Pediátrica del Hospital Universitario Virgen del Rocío de Sevilla, ha explicado que las principales causas suelen ser procesos benignos o fisiológicos, como la dismenorrea, el dolor periovulatorio, la ovulación dolorosa, el quiste folicular, el quiste cuerpo lúteo, la rotura de quiste anexial, la torsión anexial, masas ginecológicas, enfermedad inflamatoria pélvica, malformación genital (himen imperforado, tabique vaginal), gestación (complicaciones como el aborto y el embarazo ectópico).

En estos casos, el dolor aparece en la zona abdominal pélvico-hipogastrio, y es súbito, intenso y unilateral. Otros síntomas probables son las náuseas, los vómitos, la sensación de masa pélvica, fiebre o síntomas miccionales.

Según Anabel Doblado, “múltiples entidades, incluidos los cambios fisiológicos normales, pueden ocasionar dolor abdominal de causa ginecológica en adolescentes. La lesión anexial más frecuente es el quiste hemorrágico”.

La especialista del Virgen del Rocío ha señalado que “el conocimiento de la apariencias comunes en US y Tc de diversas afecciones ginecológicas permite un diagnóstico preciso y tratamiento rápido. En todo caso, la interpretación debe hacerse en asociación con la presentación clínica”.

Endometriosis en adolescentes

A continuación, Ana María Villanueva Campos, radióloga de imagen abdominal y pélvica en el Hospital Universitario Ramón y Cajal de Madrid, ha analizado la endometriosis en adolescentes y su asociación con anomalías müllerianas. Ha empezado señalando las diferencias con la endometriosis de pacientes adultas. Así, se ha referido al subtipo superficial, que con laparoscopia se observan blancas, claras o pequeñas rojas.

Ana María Villanueva ha llamado la atención respecto a la disociación clínico-radiológica. “Lesiones superficiales activas pueden asociarse a síntomas severos”. Además, pacientes con anomalías müllerianas obstructivas tienen más riesgo de endometriosis, por lo que se le deben realizar pruebas para confirmar el diagnóstico. Finalmente, la especialista del Ramón y Cajal ha reclamado “la optimización de protocolos y formación”. En estos casos, el radiólogo debe tener “un papel activo en el protocolo, el diagnóstico y la comunicación”.

Tumores ginecológicos en la adolescencia

De los tumores ginecológicos en la adolescencia ha hablado Patricia Navarro Sánchez, del Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca de Murcia. Ha comenzado su intervención con un mensaje relevante: “la adolescente no es una adulta pequeña”. Por ello, ha marcado las principales diferencias que se observan tanto en la clínica como en el laboratorio. En adolescentes, se observa dominancia absoluta de origen en células germinales (60-80 %). El crecimiento de los tumores es rápido, a menudo son benignos o altamente quimiosensibles. En contraste, los tumores ginecológicos en adultas se caracterizan por dominancia de origen epitelial. “Tienen riesgo de malignidad silenciosa y de progresión insidiosa”, ha puntualizado.

En el caso de las adolescentes, se recomienda en un cribado inicial realizar una ecografía (US). Si la lesión es clásicamente benigna, el riesgo es menor a un 1 %, por lo que se debe hacer un manejo conservador y seguimiento. “La biología manda, por lo que, en adolescentes, debemos pensar siempre en origen germinal y no epitelial. Nuestra radiología debe estar orientada a facilitar la cirugía conservadora de ovario”.

Radiómica e inteligencia artificial

En su ponencia, Patricia Navarro ha hablado de la radiómica y la inteligencia artificial, que podrían marcar “el fin de la incertidumbre”. De hecho, ha asegurado que “el futuro es ahora”, en referencia a conceptos como la biopsia virtual o extracción de fenotipos tumorales invisibles al ojo humano.

También se ha referido a la genética no invasiva y la predicción radiómica de mutaciones somáticas (Síndrome DICER1) previa al quirófano. Por último, ha mencionado el Modelo OVART-ML, un algoritmo de aprendizaje automático para la predicción cuantitativa del riesgo de necrosis, y que puede guiar la cirugía conservadora.

Las ponentes no han declarado conflictos de intereses.

Nota del editor: La cobertura de las jornadas ha sido financiada en parte por la Sociedad Española de Radiología Médica (SERAM), que ha cubierto los gastos de viaje para asistir al congreso. La información publicada es independiente y se ha realizado únicamente bajo el criterio de la redactora que firma la información y de la dirección de EL MÉDICO INTERACTIVO.

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¿Cómo evitar la cirugía de cáncer de recto sin comprometer el control del tumor?

Es posible abordar el cáncer de recto sin intervención quirúrgica, incluso en casos inicialmente avanzados. Así lo demuestra el llamado programa Watch and Wait. Se trata de un protocolo que se basa en evitar la cirugía de cáncer de recto en pacientes cuyos tumores responden al tratamiento neoadyuvante con radioterapia y quimioterapia previas.

En concreto, el Área de Cáncer Gastrointestinal del Cancer Center Clínica Universidad de Navarra (CCUN) ha tratado ya a medio centenar de pacientes con este método con buenos resultados oncológicos a largo plazo. Como explica Jorge Arredondo, responsable del Área de Cáncer Gastrointestinal del CCUN, “el abordaje del cáncer de recto ha cambiado mucho en las últimas décadas y uno de estos cambios es la posibilidad del manejo no operatorio de este tumor. En determinados pacientes, que tengan además una localización específica del tumor, la respuesta a la radio y quimioterapia puede ser tan buena que permite evitar una cirugía invasiva y sus posibles secuelas, manteniendo la seguridad oncológica. Es un ejemplo más de cómo avanzamos hacia tratamientos cada vez más personalizados”.

Cirugía de cáncer de recto

Ocasionalmente, la cirugía de cáncer de recto puede llevar asociados efectos secundarios graves, como el riesgo de una colostomía definitiva y problemas funcionales posteriores de incontinencia, disfunción evacuatoria o disfunción sexual. Por ello, evitar pasar por quirófano significa preservar el órgano y, por tanto, la función intestinal; y favorecer una mejor calidad de vida, lo que tiene un impacto directo en el día a día de los pacientes e incide positivamente en su bienestar físico e, incluso, emocional.

“La clave está en una correcta selección del paciente candidato a entrar en el programa, que tenga una biología tumoral favorable, y en el plan de seguimiento. Durante los dos primeros años vigilamos al paciente con una serie de pruebas periódicas, primero cada tres meses y luego ya anuales”, apunta Carlos Pastor, cirujano del Área.

En torno a un 20% de los pacientes, aproximadamente, pueden no responder al tratamiento o presentar un recrecimiento del tumor. “Sin embargo, gracias a ese seguimiento intensivo, puede realizarse una detección precoz del recrecimiento que permita una cirugía de rescate con los mejores resultados posibles”, añade.

Se trata de una estrategia de manejo no operatorio con preservación de órgano basado en el seguimiento estrecho tras una buena respuesta a radio y quimioterapia

El cáncer de colon y recto, según la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM), es el tumor más diagnosticado en España, tanto en hombres como en mujeres, con más de 44.000 casos nuevos en 2025. Este incremento en la incidencia plantea un reto para el abordaje de esta patología e impulsa la necesidad de personalizar los tratamientos y desarrollar técnicas menos invasivas.

Sin embargo, los avances logrados, tanto en los programas de cribado y detección precoz como en los tratamientos, han permitido reducir progresivamente la mortalidad. Entre 2004 y 2022, la tasa de defunciones ajustada por edad ha pasado de 37,9 a 30,4 casos por cada 100.000 personas/año, lo que supone un descenso anual del 1,2%, según la SEOM.

 

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