Superar un proceso oncológico no siempre implica el fin de las complicaciones de salud. Determinados tratamientos frente al cáncer pueden provocar daños silenciosos en el miocardio —fenómeno conocido como cardiotoxicidad— cuya manifestación clínica puede demorarse entre una y dos décadas tras haber finalizado la quimioterapia. Con motivo del Día Mundial del Corazón, que se conmemora este próximo 29 de septiembre, la Sociedad Española de Medicina Nuclear e Imagen Molecular (SEMNIM) pone el foco en el papel clave de la medicina nuclear para anticipar y vigilar este daño miocárdico a largo plazo.
«La cardiotoxicidad puede aparecer de forma aguda, en el primer año postratamiento, o de forma tardía, diez o veinte años después, sobre todo en quienes fueron tratados de niños», advierte en declaraciones a El Médico Interactivo el doctor Francisco Sebastián Palacid, coordinador del Grupo de Trabajo de Cardiología de la SEMNIM y facultativo del Hospital Clínico Universitario de Valladolid. Por este motivo, el especialista remarca que el seguimiento del paciente no debe acotarse a la fase de tratamiento activo, sino prolongarse en el tiempo en los casos de mayor riesgo.
Atención Primaria: la primera línea para detectar la cardiotoxicidad tardía
A la pregunta sobre qué señales de alarma debe vigilar el médico de familia y con qué frecuencia deben repetirse las pruebas tras el alta oncológica, el especialista destaca que el primer nivel asistencial es clave cuando el paciente abandona las revisiones hospitalarias habituales.
«Un mensaje que me gustaría que llegara alto y claro a mis compañeros de primaria sería: que un paciente esté ‘curado’ de su cáncer no significa que podamos olvidarnos de su corazón. Y muchas veces el que tiene la primera oportunidad de detectar un problema no somos nosotros ni el oncólogo, sino precisamente el médico de familia, porque es quien sigue viendo a ese paciente año tras año cuando ya no tiene revisiones oncológicas», subraya el doctor Palacid.
El facultativo insta a no minusvalorar clínica aparentemente banal en personas expuestas a fármacos cardiotóxicos o radioterapia torácica. «Yo les diría que estén atentos, sobre todo, a cosas que parecen banales, pero que en este contexto no lo son: que el paciente empiece a fatigarse con esfuerzos que antes hacía sin problema, que note que le falta el aire al subir escaleras o incluso al tumbarse en la cama, que se le hinchen los tobillos, que tenga palpitaciones nuevas, o que de repente gane peso en pocos días sin explicación, que normalmente es retención de líquidos. Cualquiera de estas señales, en alguien que recibió antraciclinas, trastuzumab o radioterapia en el pecho, debería encender una luz de alarma, aunque hayan pasado diez o quince años del tratamiento», detalla en declaraciones a El Médico Interactivo.
Respecto a la pauta de controles, el especialista aclara que depende del riesgo acumulado. «Si fue un tratamiento de dosis bajas y sin otros factores añadidos, con una revisión cada tres o cinco años suele bastar. Pero si hablamos de alguien que recibió dosis altas, que combinó varios tratamientos cardiotóxicos, que llevó radioterapia torácica, o que fue tratado siendo niño, ahí yo sería bastante más estricto: revisión anual, o como mucho cada dos años, con ecocardiograma o, si está disponible, con un estudio isotópico», explica. Además, recuerda que no hace falta ser especialista en cardiología para preguntar. «Con que en cada revisión se le pregunte a este tipo de pacientes por estos síntomas, muchas veces evitamos que lleguen a nosotros ya con una insuficiencia cardíaca instaurada», comenta.
Perfil de riesgo y equidad en el acceso hospitalario
No todos los pacientes requieren el mismo nivel de vigilancia. Las mujeres con cáncer de mama tratadas con antraciclinas combinadas con trastuzumab presentan un riesgo cardíaco especialmente elevado, al igual que los pacientes con linfoma tratados con esquemas que incluyen antraciclinas y radioterapia torácica. Sin embargo, el grupo más sensible son los niños y adolescentes tratados de leucemias o sarcomas, ya que reciben dosis altas en un músculo cardíaco en desarrollo. «Por eso a estos pacientes se les debería seguir durante décadas», afirma el Sebastián Palacid.
Entre las herramientas de referencia destaca la ventriculografía isotópica (MUGA), que permite medir la función del miocardio antes, durante y después de la quimioterapia con una elevada reproducibilidad. No obstante, la SEMNIM advierte de una notable disparidad entre comunidades autónomas, e incluso entre hospitales de una misma comunidad, en el acceso a estas técnicas. Mientras algunos centros cuentan con equipos modernos y un volumen elevado de estudios, en otros la actividad se ha reducido a algo casi anecdótico, lo que obliga a algunos pacientes a desplazarse de ciudad.
Al ser consultado sobre esta falta de recursos, Sebastián Palacid analiza la situación de los centros intermedios: «Prefiero no señalar centros ni comunidades concretas, porque no creo que ese sea el debate útil aquí, y además dentro de la propia profesión hay sensibilidades distintas sobre este tema. Lo que sí puedo decir, de forma general, es que el problema no es uniforme: afecta sobre todo a hospitales de tamaño medio, que no son grandes centros de referencia, pero tampoco pequeños centros comarcales sin ningún recurso. Son esos hospitales intermedios donde, si se jubila o se va un especialista con experiencia en cardiología nuclear, muchas veces no se repone esa plaza con alguien igual de formado en esta subespecialidad, y la técnica se va apagando poco a poco por desuso, no porque se decida cerrarla de forma explícita», argumenta.
Para corregir esta brecha asistencial, el especialista expone las medidas necesarias: «Creo que hacen falta varias cosas: renovar el equipamiento en los centros donde ha quedado obsoleto, garantizar que cuando se pierde un especialista formado en esta área se repone con alguien igualmente capacitado, y sobre todo, actualizar los programas formativos de la especialidad, que llevan bastantes años sin revisarse en profundidad. Y añadiría algo que creo que se olvida con frecuencia: establecer protocolos comunes entre comunidades autónomas, para que el acceso a estas pruebas no dependa tanto del código postal donde le toque vivir al paciente».
Impacto en el volumen asistencial
Sobre la dimensión de la población beneficiada anualmente en España por el seguimiento cardiológico con medicina nuclear, el coordinador del grupo de trabajo de la SEMNIM recurre a los registros disponibles de la sociedad científica.
«Existe una encuesta que realizó el Grupo de Trabajo de la SEMNIM hace ya algunos años, en la que participaron 42 centros de toda España, y que registró más de 40.000 pacientes de cardiología nuclear en un año, con la mayoría de esos estudios centrados en valorar el riego sanguíneo del corazón. Es un dato ya algo antiguo y probablemente las cifras actuales hayan variado, por lo que prefiero no aventurar una cifra exacta de hoy», reconoce el doctor Palacid a El Médico Interactivo.
A pesar de ello, el especialista resalta la relevancia de estas técnicas en la práctica clínica actual: «Sí puedo decir que hablamos de decenas de miles de pacientes al año en España que se benefician de esta técnica, sin contar perfiles más recientes como el seguimiento oncológico o el diagnóstico de amiloidosis, que están en crecimiento», concluye.
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