Si la AP pública es clave para la salud de la población, ¿por qué crece la demanda de seguros privados con atención primaria? ¿No parece poco consecuente?»
La evidencia científica es rotunda: los sistemas sanitarios que invierten en una Atención Primaria fuerte, accesible y resolutiva obtienen mejores resultados en salud, mayor equidad y menor coste global. No es una opinión, es una constatación ampliamente documentada. Ahora bien, el crecimiento de los seguros privados con cobertura de AP no es una contradicción en sí misma: se puede entender desde dos puntos de vista.
Primero, cuando un ciudadano que ya paga sus impuestos opta por pagar además una póliza privada, no lo hace porque reniegue de lo público, lo hace porque puede que perciba dificultades de accesibilidad, tiempos de espera excesivos o falta de continuidad asistencial. Y segundo, existe, como decía, una sólida evidencia de que los sistemas con una Atención Primaria fuerte mejoran la salud poblacional, la equidad y la eficiencia. Lejos de resultar contradictorio, el creciente protagonismo de la Atención Primaria en los seguros privados refleja precisamente el éxito de este modelo: su capacidad para generar valor clínico, satisfacción del paciente y sostenibilidad. Por ello, la AP pública no solo constituye la base del sistema sanitario, sino también un referente que el ámbito privado incorpora como elemento estratégico de atracción y fidelización de clientes.
¿Los presupuestos que se aprueban para Atención Primaria están en consonancia con su nivel de resolución y la puesta en valor de los responsables sanitarios?
En la mayoría de comunidades autónomas, la proporción del gasto sanitario total destinada a AP ha permanecido durante décadas por debajo del 15-16 %, cuando organismos internacionales recomiendan acercarse al 25 %. Esa brecha entre palabras y euros puede traducirse en cupos saturados, en profesionales agotados, en infraestructuras envejecidas y, en último término, en ciudadanos que perciben una AP que no da abasto. La pandemia puso todo esto bajo el foco con crueldad. Afortunadamente, existe hoy un amplio consenso en torno al papel estratégico de la Atención Primaria como eje vertebrador del sistema sanitario. Sabemos que una Atención Primaria bien dotada, accesible y resolutiva mejora los resultados en salud, refuerza la equidad y contribuye a la sostenibilidad del conjunto del sistema.
Es cierto que, en un contexto de recursos limitados y de múltiples demandas asistenciales, la adecuación de los presupuestos a todas las necesidades no siempre puede producirse con la intensidad o la rapidez deseables; la sanidad debe responder simultáneamente a desafíos muy diversos, algunos de ellos de alta exigencia inmediata. No obstante, también es justo reconocer que en los últimos años se está produciendo un esfuerzo progresivo de refuerzo de la Atención Primaria, tanto en financiación como en organización, recursos humanos e innovación. Puede que no siempre al ritmo que todos querríamos, pero sí en una dirección clara y sostenida.
Ustedes proponen que parte de los presupuestos sanitarios sean finalistas para la AP, ¿cree que les escucharán?
El argumento está construido desde hace tiempo y es sólido: cada euro invertido en AP evita varios euros de gasto hospitalario. Fortalecer el primer nivel reduce urgencias, ingresos evitables, cronificación mal manejada y duplicidades diagnósticas. Lo que ha cambiado en los últimos años es la visibilidad del problema. La pandemia demostró que una AP robusta es un activo estratégico de primer orden, no un gasto, sino la inversión más rentable del sistema.
¿Seremos escuchados? Entiendo que sí, en la medida en que existe un consenso creciente sobre la necesidad de reforzar la Atención Primaria. No obstante, también debemos ser conscientes de que las decisiones presupuestarias requieren un equilibrio complejo entre múltiples prioridades del sistema sanitario. Probablemente no veremos cambios radicales, pero sí una evolución progresiva hacia modelos de financiación que aseguren mayor estabilidad y suficiencia para la Atención Primaria. En ese camino estamos: avanzando, paso a paso.
Desde la SEDAP trabajamos para que este modelo se replique. No podemos garantizar que todos escuchen, pero sí podemos garantizar que los argumentos y los modelos de referencia estén disponibles para quienes quieran hacerlo bien.
Su plan para la AP habla de equidad. ¿Cómo reducir las diferencias entre la AP rural y urbana y entre las comunidades con presupuestos diferentes?
La equidad en AP tiene dos dimensiones que no debemos confundir: la equidad territorial dentro de una comunidad autónoma y la equidad entre comunidades. Ambas son urgentes y ambas tienen instrumentos distintos. La AP rural no puede ser una versión empobrecida de la urbana, tiene que ser una AP de igual calidad adaptada a su contexto.
La desigualdad entre comunidades autónomas es más compleja. Es fruto del modelo de financiación autonómica, de decisiones políticas acumuladas durante décadas y de diferencias económicas estructurales. La solución pasa por mecanismos de cohesión del SNS más efectivos, por un Consejo Interterritorial con mayor capacidad vinculante y, en última instancia, por la voluntad política de entender la sanidad como un derecho ciudadano que no puede depender del código postal.
¿En que sean más consecuentes los que gobiernan estriba que las diferencias asistenciales entre comunidades sean más o menos gravosas?
Las diferencias asistenciales entre comunidades autónomas no pueden explicarse únicamente por una mayor o menor “consecuencia” de quienes gobiernan. La realidad del sistema sanitario en España es más compleja. Nuestro modelo es descentralizado, y eso implica que cada comunidad autónoma planifica, organiza y financia sus servicios sanitarios. Este modelo tiene ventajas claras en adaptación a las necesidades locales, pero también introduce variabilidad en recursos, tiempos de acceso o capacidad asistencial. Esto puede generar una fragmentación que, a su vez, puede derivar en inequidad sistémica cuando los gobiernos autonómicos priorizan de modo muy diferente.
A ello se añaden factores objetivos que influyen de forma significativa: la estructura demográfica (envejecimiento), la dispersión geográfica, el nivel de financiación disponible y las propias prioridades organizativas de cada territorio.
Es cierto que las decisiones presupuestarias, y en particular el peso que se otorga a la Atención Primaria, pueden modular estas diferencias. En todo caso, el sistema dispone de mecanismos de cohesión, como el Consejo Interterritorial y la cartera común de servicios, que buscan precisamente garantizar la equidad básica entre ciudadanos, independientemente de dónde residan.
La consecuencia debería traducirse en tres compromisos: primero, garantías mínimas comunes en cartera de servicios y ratios de profesionales en todo el territorio nacional; segundo, mecanismos de seguimiento y rendición de cuentas públicos y comparables entre comunidades; y tercero, disposición a adoptar las mejores prácticas, independientemente de su origen político.
¿Qué le falta a la relación entre Atención Primaria y el hospital para funcionar como un verdadero continuo asistencial centrado en el paciente?
La relación real entre ambos niveles no siempre alcanza el grado de coordinación que sería deseable. En ocasiones, más que un problema estructural, lo que existe es una insuficiente integración funcional, con circuitos todavía mejorables, cierta fragmentación y una comunicación no todo lo fluida que el paciente necesita. Por ello, más que hablar únicamente de organigramas, que también, el reto fundamental está en reforzar las sinergias operativas: mejorar la comunicación clínica entre niveles, facilitar circuitos asistenciales compartidos y potenciar la continuidad asistencial real.
Desde la perspectiva de un área sanitaria integrada como la nuestra, el modelo que defiendo es radicalmente diferente. AP y AH son partes del mismo sistema asistencial, no compartimentos estancos. El médico de familia debe ser el director de orquesta clínico del paciente, con acceso fluido a la especialidad, con capacidad de interconsulta no presencial y con protocolos compartidos de derivación y retorno. La mención a los internistas es muy pertinente. La medicina interna hospitalaria tiene una visión integradora del paciente que la hace especialmente apta para colaborar con la AP en el manejo del paciente crónico complejo y pluripatológico.
El seguimiento y pautado al paciente lo suelen hacer en AP. ¿Se actúa en consecuencia con esta estrategia?
Efectivamente, el modelo asistencial es de ida y vuelta. La Atención Primaria no solo actúa como puerta de entrada, sino que asume, en la mayoría de los casos, el seguimiento continuado, el ajuste terapéutico, la detección precoz de complicaciones, la gestión de la polimedicación y, en definitiva, la visión longitudinal del paciente. Es ahí donde realmente se consolida la continuidad asistencial.
Actuar en consecuencia significa varias cosas simultáneamente: historia clínica única integrada entre niveles, acceso bidireccional a la información en tiempo real, y reconocimiento explícito de que el médico de familia o la enfermera de AP que gestiona un paciente crónico complejo está haciendo medicina de alta complejidad, no medicina de segunda categoría. La realidad es que se ha avanzado, pero todavía estamos en un proceso de ajuste progresivo.
La AP y su relación con los servicios sociales comunitarios de la zona es clave. ¿Se fomenta esta sinergia?
La relación entre Atención Primaria y los servicios sociales comunitarios es, sin duda, uno de los pilares para abordar adecuadamente problemas complejos como la salud mental, las adicciones, la soledad, la exclusión o las necesidades básicas. No son solo problemas sanitarios, son realidades sociales que requieren una respuesta integrada. Desde la SEDAP se promueve una línea clara de orientación hacia la Atención Primaria comunitaria, con énfasis en la coordinación asistencial, la organización centrada en la comunidad y el impulso de modelos más integrados y resolutivos.
Es decir, la idea de colaboración con el ámbito social está presente como principio. Si ampliamos la mirada al conjunto del sistema sanitario, encontramos que los planes nacionales de Atención Primaria y Comunitaria incorporan explícitamente la salud comunitaria y la integración con recursos sociales como líneas estratégicas, y las estrategias de salud mental avanzan hacia un modelo más comunitario, con participación social y enfoque en vulnerabilidad.
Además, la evidencia señala que la coordinación sociosanitaria es clave para mejorar la atención a pacientes complejos, aunque todavía existen retos importantes en su desarrollo efectivo. Esto no es un lujo, es reconocer que la salud se hace también en el ayuntamiento, en el centro de mayores, en la asociación de vecinos y en la escuela, no solo en la consulta del médico y/o el enfermero.
La AP en su ámbito rural ¿es la «cenicienta», esquinada, sin medios humanos ni técnicos… o no es así?
Reducir la Atención Primaria rural a una “cenicienta” sería una visión incompleta. En muchos territorios es precisamente un verdadero baluarte del sistema sanitario: cercana, resolutiva y profundamente vinculada a la comunidad. Además, su papel va más allá de lo estrictamente sanitario. La evidencia y la experiencia nos indican que contribuye a la cohesión territorial, mejora la percepción de seguridad y calidad de vida y, junto con otros servicios públicos, favorece la fijación de población en el territorio. En ese sentido, la Atención Primaria rural no es solo asistencia sanitaria es también infraestructura social y elemento de equilibrio demográfico.
También hay que reconocer que se enfrenta a grandes problemas como la dispersión y distancias que recorrer para la asistencia, las sustituciones más difíciles de cubrir, infraestructuras más envejecidas, el menor acceso a equipamiento avanzado, y profesionales que a menudo deben asumir una polivalencia clínica extraordinaria sin el reconocimiento que eso merece.
Al mismo tiempo, la AP rural tiene algo que la urbana frecuentemente ha perdido: el conocimiento profundo del paciente y su entorno, la continuidad asistencial genuina, la capacidad de actuar sobre determinantes de salud comunitarios con mayor eficacia. Cuando funciona bien, es, como digo, un baluarte insustituible y, como usted apunta, un factor real de arraigo poblacional. Un municipio rural con un centro de salud digno y un profesional comprometido retiene familias; sin eso, el éxodo es más probable.
Ante el aumento de pacientes crónicos y pluripatológicos, ¿la Atención Primaria está preparada para este reto?
El envejecimiento poblacional, el aumento de la cronicidad compleja y la emergencia de nuevas patologías vinculadas a determinantes sociales y ambientales exigen una AP cualitativamente diferente de la que se diseñó hace cuarenta años. Tiene que ser más proactiva, más predictiva, más multidisciplinar y mejor interconectada con el hospital y los servicios sociales.
Desde la SEDAP defendemos un modelo de gestión de la cronicidad que abandone la lógica reactiva (el paciente viene cuando tiene una crisis), y adopte una lógica anticipatoria (identificamos al paciente de riesgo, intervenimos antes de la descompensación y seguimos con herramientas digitales en su domicilio). Eso requiere estratificación poblacional, herramientas de inteligencia clínica y ratios de profesionales que permitan hacer esa medicina preventiva sin sacrificar la atención aguda.
Se habla de más digitalización y, al mismo tiempo, de más humanización. ¿Cómo evitar que la pantalla se interponga entre el médico y el paciente? ¿Son compatibles o el trato robotizado se impone?
Son absolutamente compatibles, y de hecho la tecnología bien usada debería liberar tiempo para la relación clínica, no sustraérselo. El problema que usted describe no es de tecnología es de cultura profesional y de organización de la consulta. Cuando el médico pasa la mayor parte del tiempo frente a la pantalla llenando formularios o gestionando burocracia electrónica, la tecnología se ha convertido en una carga, no en una herramienta. Ahí la solución no es menos tecnología, sino tecnología mejor diseñada para el profesional y una carga administrativa que no compita con el tiempo clínico.
La humanización no es nostálgica ni antitecnológica. Significa que el acto clínico, sea presencial o telemático, se centra en la persona. Un profesional que usa bien la historia clínica electrónica, que tiene soporte a la decisión bien integrado y que no pierde tiempo en tareas administrativas evitables puede dedicar más atención genuina al paciente que tiene delante. Tecnología y humanidad no son rivales, el verdadero rival de la humanización en la consulta es la burocracia, la saturación y los cupos imposibles.
¿Cómo atraer y retener talento en Atención Primaria?
Este es quizás el reto más urgente y el que más me preocupa como gestor. La implementación efectiva de la Atención Primaria depende, en gran medida, de contar con profesionales motivados, reconocidos y con condiciones adecuadas de ejercicio. Esta es, probablemente, una de las cuestiones más decisivas para el futuro del sistema.
Es cierto que, en los últimos años, la elección de plazas MIR refleja una menor preferencia inicial por la Atención Primaria, especialmente en determinados entornos. Pero también debemos interpretar este fenómeno con una mirada constructiva: no es una falta de vocación, sino una señal clara de dónde debemos mejorar el modelo.
La experiencia nos indica que el atractivo profesional de la Atención Primaria se fundamenta en varios elementos bien identificados, comenzando por unas condiciones laborales que garanticen estabilidad, un tiempo suficiente por paciente y una carga asistencial adecuada. Asimismo, requiere de una retribución competitiva, especialmente en zonas de difícil cobertura, junto al acceso a tecnología diagnóstica y herramientas digitales que aumenten la capacidad resolutiva del profesional. A esto se suman las posibilidades reales de desarrollo profesional, docencia e investigación, la mejora de la conciliación y la flexibilidad organizativa y, no menos importante, un entorno de trabajo profesionalmente estimulante y reconocido.
En el caso de las zonas rurales o de difícil cobertura, estos factores deben reforzarse con medidas específicas que ya se están explorando, tales como la implementación de incentivos económicos y de carrera profesional, el ofrecimiento de facilidades en vivienda, movilidad o conciliación, y el desarrollo de modelos organizativos más flexibles y equipos ampliados.
Desde la perspectiva de SEDAP hay una línea clara de planteamiento: reforzar la capacidad resolutiva, el liderazgo profesional y la organización de los equipos de Atención Primaria, orientándolos a un ejercicio más autónomo, más atractivo y más reconocido.
Y en coherencia con las estrategias públicas actuales, se está avanzando en ampliar el equipo de Atención Primaria mediante la incorporación de perfiles diversos, mejorar la capacidad de resolución, y reforzar la atención comunitaria y la continuidad asistencial, aspectos que también forman parte del atractivo profesional del modelo.
Algunos parecen querer ganar la batalla en solitario, pero ustedes hablan de liderazgo de gestión. ¿Cómo lograrlo con plantillas estables, trabajo en equipo, accesibilidad?
El liderazgo en AP no se construye desde el despacho ni desde el ego individual. Se construye desde equipos cohesionados, con roles claros, con cultura compartida de mejora continua y con estructuras organizativas que faciliten la coordinación en lugar de obstaculizarla. Uno de los diagnósticos que la Estrategia de Mejora de la Atención Primaria (EMAP) comparte con la SEDAP es que los Equipos de Atención Primaria han funcionado con demasiada frecuencia como agregados de profesionales individuales que comparten un edificio, más que como equipos clínicos con objetivos comunes y responsabilidad compartida. Cambiar eso requiere inversión en liderazgo, en formación en habilidades directivas para los coordinadores de EAP, en consolidación de sus funciones con reconocimiento retributivo real, en planes de comunicación interna y en una cultura que valore el trabajo colaborativo.
La estabilidad de plantillas es la base de todo lo demás. Un equipo en el que la mitad de sus miembros son sustitutos rotativos no puede construir cultura ni continuidad asistencial. Las acciones comprometidas en la EMAP para reducir la temporalidad, para fomentar la contratación estable de quienes finalizan su residencia y para diseñar una carrera profesional atractiva en AP apuntan directamente a ese objetivo. El liderazgo es la consecuencia natural de un entorno donde las personas están motivadas, se sienten valoradas y cuentan con los medios necesarios para hacer bien su trabajo.
¿Cree que sus planes de implementación serán compartidos en las demás comunidades autónomas?
Quiero creer que sí, aunque con el realismo suficiente para saber que el camino es largo. La EMAP no aspira a ser una receta exportable sin adaptación, porque cada comunidad tiene su demografía, su cultura organizativa, sus fortalezas y sus carencias específicas. Lo que sí puede ser universal es la metodología: participación amplia de todos los agentes, diagnóstico honesto basado en datos, objetivos medibles, compromisos presupuestarios concretos y estructuras de seguimiento que rindan cuentas públicamente.
Desde la SEDAP trabajamos precisamente para que los modelos que funcionan circulen entre comunidades. No desde una lógica de competencia o de orgullo territorial, sino desde la convicción de que los pacientes murcianos, extremeños o vascos merecen todos una AP de igual calidad.
Si la EMAP demuestra en los próximos años lo que los indicadores ya anticipan, su impacto irá más allá de la Región de Murcia. Y si eso ocurre, habrá valido la pena cada hora de trabajo que hay detrás de estas páginas.
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Los especialistas han destacado que estos factores ambientales se suman a otros elementos que también influyen en la estabilidad de la lágrima y en la salud de la superficie ocular. Por ello, han hablado de la necesidad de identificar la causa predominante para orientar el tratamiento.