Nuevas evidencias sobre el brote de hantavirus a bordo del Hondius

El brote de hantavirus Andes registrado entre abril y mayo de este año a bordo del crucero Hondius no solo generó muchas noticias, sino también muchas cuestiones pendientes de resolver. La primera, es cómo se produjo la propia propagación del virus. Y es que, si bien esta cuestión ya no colapsa los titulares, la ciencia no lo ha dejado de lado, porque sigue siendo necesario mejorar la prevención para evitar nuevos casos.

Así, recientemente la revista Science ha publicados dos trabajos al respecto. En el primero de ellos, en el que se utilizan las secuencias genómicas del virus de 10 casos identificados, participan investigadoras del Instituto de Salud Carlos III.

¿Brote de hantavirus o grupos vinculados?

De esta forma, el trabajo  afirma que “los datos genómicos respaldan firmemente un grupo de brotes estrechamente vinculados. Todas las secuencias disponibles de los segmentos S y M del ANDV procedentes de casos de cruceros eran idénticas, y las secuencias del segmento L presentaban una divergencia mínima, con un máximo de un SNP por individuo”.

No obstante, advierte que la evidencia epidemiológica sugiere fuertemente la transmisión de persona a persona a bordo del buque. Dado que el período de incubación del SPH asociado al ANDV puede extenderse hasta seis semanas, una exposición compartida antes del embarque u otra exposición ambiental al inicio del viaje sigue siendo teóricamente posible para casi todos los casos.

Al respecto, Antoni Trilla, médico epidemiólogo del Hospital Clínic, la Universidad de Barcelona e ISGlobal exponía para SMC España que “los autores reconocen varias limitaciones: no se dispone de muestra del caso índice , tres casos no fueron secuenciados, persisten incertidumbres sobre algunas exposiciones previas al embarque (es muy interesante la mención a la furgoneta donde realizaron el viaje previo al embarque por Chile y Argentina) y no puede demostrarse de forma absoluta que existiera un único evento zoonótico inicial”. No obstante, destaca que el trabajo “constituye un buen ejemplo del valor de la colaboración para investigar brotes y pone de manifiesto la gran importancia del concepto One Health salud humana, animal y medio ambiente están íntimamente relacionadas».

Linaje del virus de los Andes

Aportando más información, el segundo trabajo de Science  recalca que “la circulación local de un linaje del virus de los Andes en el norte de la Patagonia está relacionada con el brote del Hondius, pero la pregunta de dónde y cómo se produjo exactamente la infección inicial sigue sin respuesta”.

Así, Pedro Arcos González, epidemiólogo, director de la Unidad de Investigación en Emergencias y Catástrofes de la Universidad de Oviedo, recalca también para SMC España que :»Los dos estudios publicados en Science sobre el brote de hantavirus tienen una metodología adecuada a sus objetivos y un sorprendente (sic) número de autores firmantes (más de 30 en los dos casos). Los hallazgos confirman lo que ya conocíamos sobre la epidemiologia del hantavirus y refuerzan la adecuación de las medidas de intervención estándar en este tipo especifico de brotes».

En conjunto, los trabajos permiten avanzar en la reconstrucción del brote del Hondius, pero también recuerdan que todavía quedan preguntas por resolver sobre el origen de la infección y las circunstancias que facilitaron su propagación, que necesitan ser investigadas para mejorar la prevención en pandemias ,un riesgo cada vez más habitual en un mundo global.

 

 

 

 

 

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Obesidad: ¿por qué el tratamiento farmacológico se inicia tarde en España?

La decisión de iniciar terapia farmacológica depende de muchos factores. Lo principal en la primera consulta es realizar una buena anamnesis, valorando los antecedentes familiares, personales y la enfermedad actual, para poder tener una fotografía real del paciente.

También es importante conocer aspectos relativos a su patrón de ingesta, como es la ingesta emocional con picoteo o atracones, “grandes comedores”… Ya que los fármacos actuales son adecuados para las personas que presentan una gran ansiedad por la comida.

Además, es recomendable conocer los hábitos del paciente, tanto dietéticos, como de ejercicio físico y laborales, y los conocimientos que tiene respecto a una dieta equilibrada.

Según la ficha técnica de los análogos de GLP-1, están indicados cuando el paciente cumpla criterio de IMC > 30 o IMC > 27 con comorbilidades, como dislipemia, diabetes mellitus, hipertensión arterial.

Así, se pueden prescribir desde la primera consulta en pacientes con limitaciones importantes para la actividad física. En personas jóvenes con capacidad de cambiar el estilo de vida, sin limitaciones físicas e IMC lindante con la obesidad, se plantearía inicialmente un cambio de estilo de vida.

Puntualmente, si se ha observado una ganancia de peso significativa debido a una inmovilización que se prevé que se mantenga a medio plazo, por ejemplo, se puede valorar iniciar el tratamiento para evitar que el paciente siga ganando peso.

En todos los casos, se debe informar a los pacientes de las ventajas que ofrecen estos tratamientos debido a su mecanismo de acción específico y a que se consigue evitar la cirugía bariátrica en un número importante de pacientes.

Tratamiento crónico

El tratamiento de la obesidad se plantea como crónico en la mayoría de las guías modernas, no como algo puntual. Se indica como un tratamiento a largo plazo, aproximadamente 1 año, considerando que la mayoría de los pacientes lo necesitan más tiempo.

La razón es porque la obesidad se entiende como una enfermedad crónica, recidivante y progresiva, con mecanismos biológicos que tienden a recuperar el peso perdido cuando se suspende el tratamiento.

En pacientes con obesidades de grado II o III, con múltiples intentos de dieta y fluctuaciones importantes de peso, se debe plantear como crónico.

Uno de los logros de este tipo de medicamentos ha sido, sobre todo, la estabilización del peso a largo plazo, siempre que se mantenga un estilo de vida saludable y se mantenga la administración del tratamiento. Es clave comentar este hecho en la primera consulta, y establecer una aproximación económica para que el paciente sea consciente desde el principio.

En pacientes jóvenes con obesidad grado I y capacidad de cambio de estilo de vida, se puede poner como objetivo la suspensión del tratamiento tras lograr normopeso y hábitos saludables. Si no fuera posible, se puede plantear el mantenimiento del tratamiento a dosis más bajas. En caso de que fuera posible, se recomienda que, antes de suspender la medicación, se tenga cierto margen de reganancia tras la suspensión sin que se entre en rango de sobrepeso.

Riesgo cardiometabólico

A la hora de prescribir el fármaco se debe considerar tanto el riesgo cardiometabólico como la calidad de vida o la pérdida de funcionalidad. La mejoría que se consigue en los eventos cardiovasculares mayores (MACE, en sus siglas inglesas) es conocida en los fármacos de esta familia terapéutica y es un objetivo para su prescripción, tanto en el manejo de la diabetes mellitus como en otras comorbilidades, para las que no se cuenta con financiación pública, como son el ictus, la enfermedad renal o la cardiopatía isquémica. Es más, al comentar el tratamiento con el paciente se deben mencionar estas ventajas para que las tenga en cuenta cuando valore iniciarlo, a pesar de no contar con financiación.

No obstante, se debe desaconsejar el uso de estos fármacos sin cambios en estilo de vida, dado que los beneficios del ejercicio físico habitual y de una alimentación saludable son muchos más que los atribuibles únicamente al tratamiento farmacológico.

Hay que tener en cuenta que, en ocasiones, se inicia el tratamiento demasiado pronto, sin hacer hincapié en el cambio de estilo de vida y en la reganancia de peso tras la suspensión del fármaco si no se consigue un estilo de vida saludable. Este es un motivo de consulta habitual, dado que los pacientes han estado bajo tratamiento con análogos de GLP-1 pautados, sin habérseles informado adecuadamente de la ganancia de peso que se produce cuando se retira el fármaco.

Inicio más precoz

En este sentido, a pesar de haber mejorado en la captación de pacientes con obesidad, a nivel hospitalario se percibe que se está llegando tarde porque muchos pacientes acuden después de meses o años, que llevan siendo valorados por pérdida de peso y en los que no se ha hecho ninguna intervención efectiva. Desde atención primaria, parte del personal médico ha empezado a intervenir de manera oportuna, ya sea indicando el tratamiento o derivando al paciente para valorarlo, aunque dicha derivación continúa siendo insuficiente.

En España, la evidencia disponible indica que el tratamiento farmacológico para la obesidad suele iniciarse demasiado tarde. La Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición advirete que el acceso a terapias farmacológicas además continúa siendo desigual y tardío. La Guía Española GIRO, elaborada por SEEDO y 38 sociedades científicas, propone un cambio de paradigma hacia un manejo integral y a largo plazo, y señala que el sistema sanitario español aún no incorpora de forma sistemática la farmacoterapia cuando está indicada, lo que contribuye a retrasar su inicio.

 

Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores especialistas en endocrinología y nutrición Leire Garaizabal Azkue, OSI Debabarrena; Claudia Lucía Sánchez Arauco, del Hospital de Zumárraga, Iker Miret Atxikallende, del Hospital Alto Deba, en Arrasate/Mondragón, y Alejandro Sanz París, jefe del Servicio de Endocrinología del Hospital Miguel Servet, y Pablo Trincado Aznar y Francisco Losfablos Callau, adjuntos del citado servicio.

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FACME reclama criterios comunes para agilizar la evaluación ética de la investigación médica

La Federación de Asociaciones Científico Médicas Españolas (FACME) ha aprovechado la consulta pública abierta por el Ministerio de Ciencia sobre el proyecto de Real Decreto por el que se establece la regulación básica de los Comités de Ética de la Investigación (CEI) para presentar sus propuestas al respecto. Las mismas están basadas en «una mejor regulación» de los órganos para «agilizar y homogeneizar la evaluación ética de la investigación médica».

De esta forma, el Grupo de Investigación de la organización ha elaborado un documento a través del que busca «contribuir al desarrollo de un marco normativo común que facilite la investigación biomédica y garantice, al mismo tiempo, el respeto a los derechos de los participantes y a los principios éticos».

Órganos garantes de la evaluación ética

Cabe recordar que en esta normativa también se busca crear el Registro Nacional de órganos garantes de la investigación responsable. Por ello, desde FACME manifiestan la necesidad de «mejorar la coordinación entre los órganos de evaluación ética y facilitar una evaluación rigurosa, independiente y adaptada a las características y los riesgos de cada proyecto».

Para lograr este fin, aboga por «aprovechar la experiencia de los órganos de evaluación de ética existentes y avanzar hacia una mayor armonización de criterios y procedimientos, aplicando el principio de proporcionalidad para evitar duplicidades y exigencias administrativas que no aporten garantías adicionales a los participantes».

En concreto, desde FACME plantean que es necesario «que el futuro Real Decreto reconozca expresamente el carácter único y vinculante del dictamen favorable emitido por un CEI o un Comité de Ética de la Investigación con medicamentos (CEIm) acreditado para los proyectos de investigación multicéntricos que no estén sujetos a una regulación específica que ya contemple este reconocimiento».

No obstante, advierten de que «la falta de un marco común puede obligar a que un mismo proyecto pase por distintos comités, lo que genera duplicidades, alarga los plazos y puede dar lugar a diferencias de criterio».

Consentimiento informado en estudios

Por otra parte, considera que se deben contemplar ya las condiciones para la dispensa de la obtención del consentimiento informado en estudios observacionales no intervencionistas que utilicen exclusivamente datos de salud obtenidos en la práctica clínica habitual, sin procedimientos adicionales ni cambios en la asistencia sanitaria. En este sentido, ve oportuno desarrollar a nivel nacional las excepciones al derecho de autoexclusión previstas en el artículo 71.4 del Reglamento (UE) 2025/327 del Espacio Europeo de Datos de Salud.

Junto a ello, estima requerible establecer un procedimiento de acreditación para los CEI que no sean CEIm, con criterios comunes de composición, formación, independencia, recursos y funcionamiento. De este modo, incluirían la gestión de conflictos de interés, así como -cuando corresponda- la participación de pacientes y ciudadanía, además de que se plantea definir las autoridades competentes para acreditarlos, sin vincularlas necesariamente a los órganos con competencias en salud, y contemplar evaluaciones completas o simplificadas según los riesgos de cada investigación.

Financiación de la investigación

La financiación es otro asunto que ha abordado FACME, que cree que debe ser estable, con recursos suficientes y secretarías técnicas profesionalizadas, así como el reconocimiento de la dedicación de sus miembros sin comprometer su independencia. También, se plantea valorar un registro nacional de proyectos de investigación multicéntricos, que aproveche las plataformas existentes y permita identificar los estudios y consultar información básica sobre el comité responsable y su dictamen, con acceso adecuado para los órganos evaluadores.

Por último, ha propuesto fijar una definición homogénea de la investigación sin interés comercial, con la referencia de los criterios del artículo 2.1.e) del Real Decreto 1090/2015, de 4 de diciembre, por el que se regulan los ensayos clínicos con medicamentos, los CEI con fármacos y el Registro Español de Estudios Clínicos. La meta, según ha afirmado, es evitar interpretaciones divergentes y requisitos adicionales de comunidades autónomas o instituciones que generen desigualdades.

 

 

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Un nuevo proceso asistencial busca detectar la diabetes tipo 1 antes de los síntomas

La Sociedad Española de Medicina de Laboratorio (SEMEDLAB) ha participado en la elaboración del ‘Proceso Asistencial Integrado (PAI) para la detección y el abordaje de la diabetes tipo 1’ en estadios preclínicos, un documento que busca mejorar la detección de la enfermedad antes de que aparezcan los síntomas.

La diabetes tipo 1 aparece cuando el sistema inmunitario ataca las células beta del páncreas, que son las encargadas de producir insulina. Este proceso puede comenzar antes de que aparezcan los síntomas, por lo que detectarlo a tiempo permite identificar a las personas que pueden estar en riesgo. La evidencia científica respalda que esta detección precoz permite establecer estrategias de seguimiento e intervención temprana. Este PAI establece precisamente cómo actuar en estas primeras etapas, identificando a las personas que pueden tener un mayor riesgo, especialmente familiares de primer grado de personas con diabetes tipo 1 y personas con riesgo genético elevado conocido, para realizar las pruebas necesarias, confirmar los resultados cuando sea necesario y establecer un seguimiento adecuado. La propuesta busca que los distintos profesionales implicados trabajen de forma coordinada y que la atención sea la misma independientemente del centro en el que se realice.

Papel del laboratorio

En este proceso, el laboratorio juega un papel importante. A través de un análisis de sangre se pueden detectar distintos autoanticuerpos asociados a la autoinmunidad frente a las células beta del páncreas. El panel analítico relacionado con la diabetes tipo 1 incluye la medición del GADA, IA-2A, ZnT8A e IAA que son cuatro marcadores de autoinmunidad que reconocen diferentes componentes de las células beta del páncreas, responsables de producir insulina. Analizarlos conjuntamente ayuda a saber si se ha iniciado una respuesta autoinmune y a identificar a personas que pueden encontrarse en una fase temprana de la enfermedad.

Para SEMEDLAB es importante que el laboratorio esté integrado en este proceso y que los resultados sean fiables y útiles para el resto de profesionales que participan en la atención. “El laboratorio tiene un papel importante porque permite detectar estos marcadores antes de que aparezcan los síntomas. Es fundamental que los resultados sean fiables y que puedan utilizarse para tomar decisiones sobre la confirmación y el seguimiento de cada persona”.

Detección antes de los síntomas

La presencia de estos autoanticuerpos puede aparecer antes de que la persona tenga síntomas o alteraciones importantes de la glucosa. Por eso, su detección permite identificar a personas que pueden encontrarse en una fase temprana de la enfermedad. Cuando el resultado es positivo, el PAI contempla la confirmación y un seguimiento periódico para conocer si la enfermedad progresa.

El objetivo no es únicamente detectar antes la enfermedad, sino también saber qué hacer después. En las personas en las que se detectan autoanticuerpos, el seguimiento permite observar cómo evoluciona la enfermedad y monitorizar su evolución, identificando la progresión hacia la fase clínica, en la que aparecen los síntomas y la hiperglucemia. De esta manera, se busca reducir complicaciones en el momento del diagnóstico, como la cetoacidosis diabética, y mejorar la atención desde las fases iniciales.

“Detectar antes la enfermedad es un paso importante, pero igual de importante es acompañar a la persona después. Para ello necesitamos un seguimiento bien definido y que todos los profesionales implicados trabajemos de forma coordinada”, opinan desde SEMEDLAB.

 

 

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Una nueva etapa terapéutica para la diabetes

El manejo de la diabetes vive una nueva etapa terapéutica.  “La innovación farmacológica y tecnológica está cambiando el pronóstico de la enfermedad y la vida cotidiana de quienes conviven con ella, pero persiste una asignatura pendiente: al menos la mitad de las personas con diabetes no consigue alcanzar los objetivos de control glucémico”. Así lo ha puesto de manifiesto el presidente de la Fundación de la Sociedad Española de Diabetes (FSED), Francisco Javier Ampudia-Blasco, durante su conferencia en Melilla con motivo del Día Mundial de la Diabetes.

Nuevos tratamientos farmacológicos y sistemas de monitorización

Ampudia-Blasco identifica tres grandes hitos que han cambiado radicalmente esta etapa terapéutica: el descubrimiento de la insulina, la evolución de la monitorización de la glucosa y la aparición de nuevos tratamientos para la diabetes tipo 2, especialmente en personas con obesidad. “La introducción de la insulina en el tratamiento de las personas con diabetes tipo 1 supuso un gran paso en la supervivencia de estas personas”, asegura el presidente de la FSED y jefe de Sección del Servicio de Endocrinología y Nutrición del Hospital Clínico Universitario de Valencia. Posteriormente, añade, “los sistemas de monitorización capilar y continua de glucosa permitieron ajustar mejor el tratamiento y sentaron las bases para el desarrollo de sistemas híbridos automatizados de administración de insulina”.

El tercer gran avance ha llegado de la mano de los nuevos tratamientos farmacológicos. Los agonistas del receptor de GLP-1 y los agonistas duales de los receptores GLP-1/GIP han supuesto, según el presidente de la FSED, “un cambio de paradigma en el tratamiento de la obesidad asociada a la diabetes, con importantes beneficios cardiovasculares y reducción de la mortalidad”. A ello se suma la evolución de otros medicamentos, como los inhibidores de SGLT-2, que han ampliado las posibilidades de protección cardiovascular y renal en personas con diabetes tipo 2. El objetivo terapéutico ya no se limita, por tanto, a reducir las cifras de glucosa, sino que busca “abordar de manera integral los riesgos y las enfermedades asociadas”.

Una etapa terapéutica con más autonomía para los pacientes

La transformación también se aprecia en la vida cotidiana. La monitorización continua permite conocer las fluctuaciones de glucosa antes y después de las comidas, durante el ejercicio o mientras se duerme, lo que facilita adaptar el tratamiento a las necesidades reales de cada persona. Cuando se combina con sistemas automatizados de administración de insulina, puede mejorar el control glucémico y reducir parte de la carga que supone gestionar la enfermedad a diario.

“Los avances en los sistemas de monitorización continua de glucosa han transformado la vida de las personas en tratamiento con insulina”, explica el Dr. Ampudia-Blasco. Estos dispositivos han permitido optimizar el tratamiento y, en determinados pacientes que no conseguían un control adecuado, los sistemas híbridos automatizados representan un paso adicional. Además de mejorar los resultados clínicos, “pueden reducir las exigencias del control diario y favorecer una mayor calidad de vida”.

Sin embargo, estas posibilidades no están al alcance de todas las personas que podrían beneficiarse de ellas. El coste constituye una de las principales limitaciones para extender los sistemas automatizados, por lo que el presidente de la FSED considera necesario “establecer prioridades clínicas”, atendiendo especialmente a las necesidades de niños y adolescentes, mujeres embarazadas o en seguimiento pregestacional, y personas con mal control glucémico persistente o antecedentes de hipoglucemias graves.

La equidad en el acceso es también una de las principales reivindicaciones que subraya Dídac Mauricio, presidente de la Sociedad Española de Diabetes (SED). “Los avances terapéuticos y tecnológicos solo producirán el beneficio que prometen si llegan de forma homogénea a todas las personas con diabetes”, señala. En este sentido, la investigación sigue siendo imprescindible: “No es un lujo académico, sino que su finalidad última es dar calidad de vida y años de vida a las personas que conviven con la diabetes”.

El reto de las fases presintomáticas

Si los avances del último siglo han permitido mejorar la supervivencia y el control de la diabetes, uno de los grandes objetivos de la próxima década será intervenir antes de que la enfermedad se manifieste clínicamente. En la diabetes tipo 1, la detección de autoanticuerpos y el seguimiento de las personas en riesgo permiten identificar fases presintomáticas, abriendo la posibilidad de anticiparse a la aparición de los síntomas.

Antonio Pérez Pérez, expresidente de la FSED y director de Unidad de Diabetes del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau (Barcelona), destaca el potencial de esta estrategia para cambiar el diagnóstico y el seguimiento de la enfermedad. La generalización de programas de detección temprana podría suponer un avance extraordinario. “El gran desafío es avanzar simultáneamente en la detección precoz y en el desarrollo de tratamientos eficaces y seguros capaces de prevenir o retrasar la aparición de la enfermedad clínica”, subraya.

Ampudia-Blasco también apunta a las terapias inmunomoduladoras como una de las áreas más interesantes para el futuro de la diabetes tipo 1. Su desarrollo, posiblemente en combinación, podría contribuir a evitar la aparición sintomática de la enfermedad o incluso favorecer una regresión precoz tras el diagnóstico. “Se trata de una línea de investigación que abre nuevas perspectivas, aunque su desarrollo y aplicación clínica todavía requieren avances”, afirma.

En la diabetes tipo 2, la anticipación pasa por identificar mejor a las personas con riesgo elevado y actuar sobre la obesidad. Para Pérez, “no podemos abordar eficazmente la prevención de la diabetes tipo 2 sin afrontar uno de sus principales factores de riesgo”.

La paradoja de la diabetes

Pese a los avances, al menos la mitad de las personas con diabetes no alcanza los objetivos de control glucémico y todavía menos consigue mantener bajo control todos los factores de riesgo cardiovascular, como la presión arterial, los lípidos o el peso. Para Ampudia-Blasco, el problema responde a múltiples causas: el diagnóstico tardío, un cribado insuficiente, la inercia terapéutica, las carencias en educación terapéutica y un sistema sanitario saturado y, en ocasiones, ineficiente.

Esta brecha entre las posibilidades de la medicina y los resultados reales constituye uno de los principales retos actuales. Como apunta Antonio Pérez, “la prioridad más urgente es reducir la distancia entre lo que sabemos que debemos hacer y lo que realmente hacemos en la práctica clínica”. Para lograrlo, defiende reforzar la prevención, la educación terapéutica y la coordinación asistencial, garantizando que los avances lleguen a todas las personas que puedan beneficiarse de ellos, con independencia de dónde vivan.

El desafío, por tanto, no consiste solo en desarrollar nuevos medicamentos y dispositivos, sino también en transformar el modelo asistencial. La detección precoz, la individualización de los tratamientos, la coordinación entre niveles asistenciales y la formación de pacientes y profesionales deben avanzar de manera conjunta. En palabras Pérez, es necesario evolucionar hacia una atención “integrada, personalizada y equitativa”, capaz de convertir la innovación científica en menos complicaciones y una mejor calidad de vida. Según indica, “la diabetes puede prevenirse en muchos casos, tratarse cada vez mejor y convivir con ella manteniendo una buena calidad de vida. Pero para conseguirlo necesitamos una sociedad más informada, libre de estigmas y comprometida con la prevención, así como un sistema sanitario que garantice una atención integral y equitativa”.

Un futuro de esperanza, con retos inmediatos

La investigación ofrece motivos para el optimismo, tanto por las posibilidades de retrasar la aparición de la diabetes tipo 1 como por los avances en la prevención y el tratamiento de la diabetes tipo 2. En palabras de Dídac Mauricio, “la combinación de grandes bases de datos, tecnologías ómicas e inteligencia artificial podría permitir, en los próximos cinco a diez años, anticipar mejor los riesgos y ajustar los tratamientos a las características de cada persona”, asegura. Con todo, los resultados dependerán también de la capacidad del sistema sanitario para identificar a las personas que más pueden beneficiarse de las nuevas estrategias, facilitar su acceso y mantener un seguimiento adecuado.

“Mi mensaje es, ante todo, de optimismo y esperanza”, afirma Ampudia-Blasco. El presidente de la FSED destaca que España cuenta con excelentes profesionales sanitarios, un sistema de salud de gran calidad y avances terapéuticos que están transformando la prevención y el tratamiento de la enfermedad. “La prioridad ahora es aprovechar esas fortalezas y seguir avanzando desde la investigación, la prevención, la educación terapéutica y el uso precoz de tratamientos eficaces”.

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