El tratamiento de los pacientes con tumores suprarrenales bilaterales y exceso de cortisol continúa siendo un desafío clínico debido al riesgo de morbilidad y mortalidad cardiometabólicas frente a las complicaciones de la adrenalectomía bilateral. El exceso de cortisol no tratado se asocia con hipertensión, dislipidemia, diabetes y eventos cardiovasculares, mientras que la cirugía conlleva insuficiencia suprarrenal y potenciales crisis suprarrenales. Un estudio internacional reciente publicado en The Lancet Diabetes & Endocrinology evaluó los resultados clínicos y bioquímicos a medio y largo plazo según el enfoque terapéutico en pacientes con tumores suprarrenales bilaterales y exceso de cortisol, incluyendo centros de 10 países europeos, Singapur y Estados Unidos.
Diseño y población del estudio
Se incluyeron 629 pacientes diagnosticados entre 2000 y 2022 con tumores suprarrenales bilaterales ≥10 mm y cortisol sérico post-dexametasona ≥50 nmol/L, con seguimiento mínimo de 36 meses. Se excluyeron pacientes con dependencia de ACTH, hiperplasia nodular dependiente de ACTH, resistencia parcial a glucocorticoides, lesiones malignas o uso de glucocorticoides distintos a terapia de reemplazo post- cirugía. Los criterios principales fueron mortalidad por todas las causas y remisión clínica y bioquímica; los secundarios incluyeron eventos cardiovasculares, comorbilidades metabólicas y crisis suprarrenales.
Resultados principales por modalidad de tratamiento
De los pacientes con síndrome de Cushing (n=105), 81% fueron sometidos a cirugía, mientras que el 73% de los pacientes con secreción autónoma leve de cortisol (MACS, n=524) recibieron tratamiento conservador. La edad mediana de la cohorte fue 62 años y el 68% eran mujeres. Durante un seguimiento mediano de 6,8 años, la remisión bioquímica se alcanzó en 45% de los pacientes con síndrome de Cushing y en 13% de los pacientes con MACS. La mortalidad fue similar entre grupos (7%), y la incidencia de al menos un evento cardiovascular fue del 12% en síndrome de Cushing y 16% en MACS, sin diferencias significativas entre estrategias terapéuticas.
Factores de riesgo y asociaciones clínicas
El tabaquismo se identificó como el principal factor modificable asociado a mortalidad y eventos cardiovasculares en toda la cohorte. En pacientes con MACS tratados conservadoramente, los niveles de cortisol post-dexametasona se asociaron a un mayor riesgo de mortalidad, destacando la importancia del control bioquímico incluso en formas subclínicas.
Impacto de la cirugía en el control bioquímico y comorbilidades
La adrenalectomía bilateral condujo a una remisión bioquímica completa, mejoró la hipertensión y presentó pocas crisis suprarrenales no fatales. En contraste, la terapia conservadora en MACS se asoció con empeoramiento de hipertensión, glucemia y dislipidemia, mientras que estrategias de inhibición unilaterales mostraron resultados heterogéneos sin mejoras sustanciales en comorbilidades.
Implicaciones clínicas y manejo futuro
Los resultados sugieren que, aunque la mortalidad y los eventos cardiovasculares fueron similares entre enfoques quirúrgicos y conservadores, la cirugía ofrece ventajas claras en control bioquímico y reducción de comorbilidades asociadas. La identificación temprana de pacientes de alto riesgo y la estratificación basada en cortisol post-dexametasona y factores modificables, como el tabaquismo, puede guiar decisiones terapéuticas individualizadas.
Conclusiones
El manejo quirúrgico de tumores suprarrenales bilaterales con exceso de cortisol mejora el control bioquímico y los resultados de comorbilidad cardiovascular y metabólica. Este estudio internacional resalta la necesidad de equilibrar riesgos y beneficios de la adrenalectomía frente al tratamiento conservador, especialmente en pacientes con MACS subclínico, y sugiere que la cirugía puede ofrecer ventajas significativas en la prevención de complicaciones a largo plazo.
El conflicto de intereses de los autores pueden consultarse en el texto original
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