La continuidad asistencial mejora el mantenimiento del tratamiento de la obesidad

La continuidad asistencial en el manejo y abordaje de la obesidad es fundamental. Debe iniciarse en atención primaria a través de una valoración inicial del paciente, que incluya la revisión de comorbilidades, el estadiaje según el sistema EOSS y un enfoque basado en el modelo de las 5 A (Ask, Assess, Assist, Agree y Advise). A partir de este proceso, y siempre de forma consensuada con el paciente, se puede plantear el inicio de tratamiento farmacológico. Dado que se trata de medicación no financiada, el papel de la farmacia comunitaria es limitado, centrándose principalmente en la detección de pacientes con obesidad o sobrepeso con complicaciones y en su derivación al médico de primaria.

El especialista en endocrinología se centra en un abordaje más complejo, fundamentalmente en pacientes candidatos a cirugía bariátrica, pre-THO, con sospecha de etiología genética, con estadios EOSS 3-4 de difícil manejo en atención primaria o que requieran estudios más avanzados de composición corporal.

La clave para el mantenimiento del tratamiento reside en acompañar al paciente durante el proceso, facilitando el ajuste progresivo de dosis, minimizando los efectos adversos y reforzando la percepción de beneficios en su salud. En este sentido, el papel de enfermería de atención primaria es esencial para el seguimiento y apoyo continuado del paciente.

Coste del tratamiento

La principal causa de abandono terapéutico es el coste del tratamiento. Incluso en los casos en que el tratamiento es efectivo, muchos pacientes discontinúan una vez alcanzan su peso objetivo, sin comprender que la obesidad requiere tratamiento crónico. Es importante incidir en las estrategias de mantenimiento a largo plazo y en educar en que la obesidad es una enfermedad crónica y, como tal, el tratamiento debe mantenerse.

Otra de las causas de abandono son los efectos adversos. Los eventos gastrointestinales (náuseas, vómitos, diarrea) son el motivo más común de abandono. Los adultos mayores presentan mayor abandono del tratamiento farmacológico para la obesidad comparado con adultos más jóvenes.

También hay que tener en cuenta que cuando el fármaco no es efectivo o no cumple con las expectativas del paciente se deja el tratamiento. Cada 1 % de pérdida de peso lograda se asocia con aproximadamente un 3 % menos riesgo de discontinuación, lo que indica que los pacientes que no alcanzan sus objetivos de pérdida de peso tienen mayor probabilidad de abandonar. Las guías recomiendan descontinuar medicamentos si no se logra ≥5 % de pérdida de peso a los 3 meses.

Tiempo en la consulta

En el abandono hay que contar con el tiempo que se dedica al paciente. Es evidente que para explicar adecuadamente el proceso terapéutico y las técnicas de administración de estos fármacos no son suficientes los 15-20 minutos de los que se dispone en una revisión habitual de una consulta especializada y mucho menos los 10 minutos de los que dispone un médico de atención primaria.

Desde una perspectiva clínica y de eficiencia asistencial, no resulta realista ni necesario establecer un contacto a las dos o cuatro semanas para todos los pacientes. La estrategia más efectiva es un modelo estratificado según riesgo de no adherencia o de posibilidad de aparición de eventos adversos, que permita concentrar recursos donde el impacto va a ser mayor.

Ese contacto precoz debería priorizarse en pacientes de alto riesgo, incluyendo inicio o intensificación terapéutica, especialmente insulinización o análogos del receptor de GLP-1; antecedentes de mala adherencia, polifarmacia, presencia de efectos adversos potenciales, comorbilidad compleja, barreras psicosociales o un bajo nivel de alfabetización sanitaria. En estos perfiles, una intervención temprana permite detectar problemas, ajustar dosis, reforzar educación y prevenir abandonos precoces.

Por su parte, en pacientes de bajo riesgo, con tratamiento estable, buena adherencia previa y adecuada comprensión de la enfermedad, es razonable un seguimiento más diferido, apoyado en circuitos accesibles de consulta (telefónica, enfermería, farmacia comunitaria) en caso de incidencias.

Telemedicina

Dada la alta prevalencia de la obesidad, la telemedicina constituye una herramienta útil para el seguimiento de los pacientes. La consulta telefónica resulta especialmente eficaz durante la fase de escalado de dosis, mientras que el correo electrónico facilita un acceso más ágil y directo del paciente ante posibles incidencias relacionadas con el tratamiento.

Asimismo, la telemonitorización mediante aplicaciones móviles y otros dispositivos digitales está cada vez más extendida y podría ser de interés como apoyo en la supervisión del tratamiento farmacológico. Sin embargo, no hay ninguna aplicación todavía validada por nuestro sistema nacional de salud.

De hecho, tener distintas opciones de telemedicina: desde SMS, llamadas o apps de seguimiento pueden ser de utilidad en para mejorar la adherencia, siempre y cuando el paciente sea capaz de utilizar esa tecnología. Por eso, su implementación debe ser selectiva y adaptada para no aumentar la brecha digital. Además, en pacientes con más dificultades, puede ser útil implicar a familiares o cuidadores y dedicar un breve tiempo a explicar cómo usar la herramienta elegida.

 

Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores especialistas en Endocrinología y Nutrición Ana Gloria Soler Beunz y Marta Bueno Díez, del Hospital Universitario Arnau de Vilanova (Lleida); María Teresa Julián Alagarda, Hospital Universitario Germans Trias I Pujol (Badalona); Fernando Braca, Hospital de Viladecans; Núria Vilarrasa, Hospital Universitario de Bellvitge; Jordi Ramon Baqués, Hospital, Hospital Sant Joan de Déu Sant Boi, y José León Mengíbar, Hospital Universitario Vall d’Hebron (Barcelona).

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