Diseño y población del ensayo CLARO
El ensayo clínico aleatorizado CLARO, publicado en JAMA Internal Medicine, evaluó la eficacia de la atención colaborativa en adultos con trastorno por uso de opioides (OUD) concurrente con depresión mayor y/o trastorno de estrés postraumático (TEPT). El estudio pragmático incluyó 797 participantes reclutados entre el 8 de enero de 2021 y el 5 de diciembre de 2023 en 18 clínicas de atención primaria en California y Nuevo México. La población comprendió adultos con probable OUD y enfermedades mentales concurrentes, con un seguimiento de seis meses y retención de encuestas de 64% en el grupo de atención colaborativa y 68% en el grupo de atención habitual mejorada (EUC).
Intervención de atención colaborativa adaptada a entornos con pocos recursos
La intervención consistió en seis meses de atención colaborativa, con gestores de cuidados y psiquiatras de adicciones trabajando junto a profesionales de atención primaria. Los gestores, principalmente trabajadores comunitarios de salud, monitorizaron síntomas biopsicosociales, facilitaron la derivación a psicoterapia y administraron tratamientos basados en evidencia para OUD, depresión y TEPT. La atención colaborativa fue adaptada para entornos con pocos recursos y pacientes clínicamente complejos, buscando mejorar la prescripción de buprenorfina, el uso de metadona y los síntomas de depresión y TEPT.
Resultados primarios y secundarios del estudio
Los resultados primarios incluyeron días hasta la primera prescripción de buprenorfina, días acumulativos de buprenorfina, puntuaciones del Patient Health Questionnaire-9 y del checklist DSM-5 para TEPT. Los análisis mostraron diferencias no significativas entre atención colaborativa y EUC: 7,0 días hasta la primera prescripción de buprenorfina (IC 95%, −3,4 a 17,4; P = 0,19), 4,3 días acumulativos de buprenorfina (IC 95%, −7,4 a 16,0; P = 0,47), −1,0 puntos en PHQ-9 (IC 95%, −2,3 a 0,3; P = 0,13) y −0,9 en checklist de TEPT (IC 95%, −4,6 a 2,8; P = 0,63). Tampoco se observaron diferencias en resultados secundarios, como consumo de opioides u otras drogas.
Interpretación clínica de la falta de beneficio adicional
La ausencia de mejora significativa sugiere varios factores posibles. Entre ellos se incluyen un efecto de desbordamiento de la intervención a la atención habitual, mejoras espontáneas a lo largo del tiempo y la adaptación de la atención colaborativa a un entorno clínico complejo que puede limitar su efectividad adicional. Los hallazgos resaltan que, en poblaciones con OUD y comorbilidad mental, la atención colaborativa de seis meses puede no aportar ventajas sobre una atención habitual mejorada basada en evidencia.
Implicaciones para la práctica médica y la atención primaria
Estos resultados subrayan la necesidad de ajustar expectativas respecto a la implementación de modelos de atención colaborativa en entornos con recursos limitados y poblaciones clínicas complejas. La mejora observada en ambos grupos indica que incluso la atención habitual optimizada puede ofrecer beneficios clínicos sustanciales, incluyendo un incremento en la adherencia a medicación y reducción de síntomas depresivos y de TEPT. Para médicos de atención primaria, esto refuerza la importancia de estrategias de seguimiento, monitoreo de síntomas y soporte psicosocial dentro de la práctica habitual.
Conclusiones y perspectivas de investigación futura
El ensayo CLARO aporta evidencia de que la atención colaborativa adaptada no supera a la atención habitual mejorada en adultos con OUD y depresión o TEPT concurrentes. La interpretación de estos hallazgos sugiere que futuros estudios deben explorar intervenciones más prolongadas, mayor integración de servicios de salud mental y estrategias específicas para mitigar resistencia clínica en entornos con pocos recursos. La publicación completa y los datos detallados pueden consultarse en JAMA Internal Medicine.
El conflicto de intereses de los autores pueden consultarse en el texto original
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