Riesgo de psicosis y trastorno bipolar en pacientes con TDAH tratados con estimulantes

Importancia clínica de los hallazgos

El tratamiento farmacológico del trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) con estimulantes como el metilfenidato y las anfetaminas constituye la primera línea terapéutica en la mayoría de las guías clínicas. Sin embargo, la posibilidad de que estos fármacos desencadenen psicosis o trastorno bipolar (TB) ha generado preocupación en la práctica psiquiátrica.

Una revisión sistemática y metaanálisis, publicada en JAMA Psychiatry, analizó datos de 16 estudios con un total de 391 043 participantes, con el objetivo de cuantificar la ocurrencia de psicosis y TB tras la exposición a estimulantes y explorar posibles factores moderadores.

Metodología y calidad de los estudios incluidos

Los investigadores realizaron búsquedas exhaustivas en PubMed, Web of Science, Ovid/PsycINFO y el Registro Cochrane Central de Revisiones hasta octubre de 2024. Los estudios seleccionados incluían individuos con TDAH diagnosticado según criterios DSM o CIE, expuestos a estimulantes, en quienes se evaluaron resultados de psicosis o TB.

Se siguieron las guías PRISMA y MOOSE para la realización de revisiones sistemáticas y metaanálisis. La calidad metodológica se evaluó mediante la escala de Newcastle-Ottawa y la herramienta Cochrane de riesgo de sesgo-2. Se aplicaron modelos de efectos aleatorios para sintetizar los datos y se realizaron análisis de subgrupos y metarregresiones para explorar fuentes de heterogeneidad.

Resultados principales del metaanálisis

Los resultados mostraron que el 2,76 % de los individuos expuestos desarrollaron síntomas psicóticos, el 2,29 % presentó un trastorno psicótico y el 3,72 % fue diagnosticado con TB. La heterogeneidad entre los estudios fue elevada, lo que refleja diferencias en el diseño, población y duración del seguimiento.

De particular relevancia clínica, el riesgo de psicosis fue significativamente mayor en los individuos expuestos a anfetaminas en comparación con el metilfenidato, con una odds ratio de 1,57. Asimismo, la prevalencia de síntomas psicóticos fue más alta en estudios realizados en América del Norte y en aquellos con períodos de seguimiento prolongados. Factores como mayor proporción de mujeres, dosis más altas de estimulantes y tamaños de muestra pequeños también se asociaron con mayor incidencia.

Relevancia para la práctica clínica

Aunque los datos no establecen causalidad, los hallazgos indican que la ocurrencia de psicosis y TB en pacientes con TDAH tratados con estimulantes no es despreciable. Estos resultados respaldan la importancia de la psicoeducación de los pacientes y sus familias sobre los riesgos potenciales de estos tratamientos.

Se recomienda el monitoreo sistemático de síntomas psicóticos y afectivos durante todo el curso del tratamiento, particularmente en pacientes con antecedentes familiares de psicosis o trastorno bipolar, y en aquellos que reciben dosis elevadas de estimulantes.

Líneas futuras de investigación

Los autores señalan la necesidad de ensayos clínicos aleatorizados y estudios de neuroimagen que comparen pacientes expuestos y no expuestos a estimulantes, para dilucidar los mecanismos neurobiológicos subyacentes y establecer relaciones causales.

La identificación temprana de síntomas psicóticos en esta población podría permitir intervenciones más rápidas, ajustes terapéuticos oportunos y la prevención de desenlaces psiquiátricos graves. Este metaanálisis ofrece evidencia sólida para guiar decisiones clínicas informadas y mejorar la seguridad de las estrategias terapéuticas en el TDAH.

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