La p-TIPS previene eficazmente la rehemorragia y la mortalidad en pacientes con cirrosis y várices uterinas

La hemorragia por várices sigue siendo una causa crítica de mortalidad en cirrosis

La hemorragia digestiva alta por várices es una complicación devastadora en pacientes con cirrosis hepática. Aunque las guías clínicas recomiendan el uso combinado de obliteración endoscópica con pegamento y bloqueadores beta no selectivos (NSBB), el riesgo de rehemorragia y muerte sigue siendo elevado. La necesidad de estrategias terapéuticas más eficaces ha impulsado el diseño del ensayo GAVAPROSEC, un estudio aleatorizado que explora el papel preventivo de la derivación portosistémica intrahepática transyugular (p-TIPS) en este contexto clínico de alta complejidad.

El estudio GAVAPROSEC fue un ensayo controlado con base en centros terciarios franceses

El ensayo GAVAPROSEC, publicado en The Lancet Gastroenterology & Hepatology, fue un estudio abierto, aleatorizado, llevado a cabo en 17 hospitales terciarios de Francia. Se incluyeron pacientes con cirrosis y hemorragia aguda por várices uterinas, excluyendo las várices gastroesofágicas tipo 1, que habían logrado hemostasia inicial mediante inyección endoscópica de pegamento y terapia vasoactiva. Solo se admitieron aquellos clínicamente estables durante al menos 12 horas.

La intervención evaluada fue la colocación de una p-TIPS cubierta dentro de las primeras 72 horas, en comparación con la estrategia estándar de sesiones de obliteración endoscópica según demanda más NSBB. La aleatorización se realizó de forma centralizada y estratificada por centro, con asignación 1:1. El objetivo primario fue la combinación de mortalidad por cualquier causa o rehemorragia clínicamente significativa en el plazo de un año.

Los pacientes tratados con p-TIPS mostraron resultados clínicos significativamente mejores

De los 292 pacientes evaluados, 101 fueron finalmente incluidos en el análisis de intención de tratar modificada (mITT). La edad media fue de 58,2 años, el 80 % eran hombres y el 90 % presentaba cirrosis de origen alcohólico. La puntuación MELD promedio fue de 14,3. En total, 47 pacientes recibieron p-TIPS y 54 fueron tratados con obliteración más NSBB.

La probabilidad de estar libre de muerte o rehemorragia al año fue del 77 % en el grupo de p-TIPS, frente al 37 % en el grupo estándar. Esta diferencia se tradujo en un cociente de riesgos instantáneos de 0,25 (IC 95 %: 0,12–0,51; p<0,0001), lo que representa una reducción relativa del 75 % en el desenlace compuesto. En el grupo estándar, un 37 % de los pacientes requirió colocación de p-TIPS de rescate, subrayando la insuficiencia del tratamiento conservador en muchos casos.

La seguridad de la p-TIPS fue aceptable y comparable a la terapia estándar

En cuanto a los eventos adversos, la migración del pegamento ocurrió en tres pacientes del grupo p-TIPS y en cinco del grupo control. Solo se notificó un caso de descompensación cardíaca relacionado con la p-TIPS. La encefalopatía hepática, una complicación temida de las derivaciones portosistémicas, se presentó en un 35 % de los pacientes con p-TIPS y en un 32 % del grupo control, sin diferencias estadísticamente significativas.

Estos datos sugieren que la colocación temprana de p-TIPS no aumenta sustancialmente el riesgo de encefalopatía hepática y puede considerarse una intervención segura dentro del perfil de pacientes estudiado.

La p-TIPS debe contemplarse como tratamiento de primera línea en este subgrupo de pacientes

La evidencia presentada en el ensayo GAVAPROSEC indica que la estrategia de p-TIPS precoz confiere una ventaja terapéutica sustancial frente a las medidas conservadoras. Su uso reduce tanto el riesgo de rehemorragia como la mortalidad general al año, sin comprometer significativamente la seguridad del paciente.

Este hallazgo tiene implicancias clínicas directas para la práctica hepatológica. En pacientes con cirrosis que presentan hemorragia por várices uterinas y alcanzan estabilidad tras la hemostasia inicial, la colocación preventiva de p-TIPS debe ser considerada como una intervención de primera línea, y no solamente como un recurso de rescate.

Es necesario replantear las guías clínicas actuales ante estos nuevos resultados

La evidencia generada por este estudio apoya la inclusión de la p-TIPS en algoritmos terapéuticos tempranos para la prevención de desenlaces graves en pacientes cirróticos con várices uterinas. Su implementación en la práctica rutinaria requerirá una coordinación estrecha entre equipos de hepatología, endoscopia y radiología intervencionista.

La simplificación del acceso a la p-TIPS y la capacitación de los equipos multidisciplinarios podrían traducirse en una mejora sustancial de la supervivencia a mediano y largo plazo en esta población de alto riesgo, que hasta ahora ha contado con opciones terapéuticas limitadas y de eficacia subóptima.

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