El grado de afectación, las circunstancias alrededor del paciente y las características de la enfermedad son factores que llevan a los médicos de Atención Primaria (AP) a derivar el manejo de las personas con asma al Servicio de Neumología y de Alergología en casos de etiología alérgica. A fin de conocer los criterios de derivación que se encuentran los médicos de familia en las consultas con más frecuencia, EL MÉDICO INTERACTIVO ha reunido a un grupo de facultativos de cabecera y estas son las conclusiones.
Una de las causas más habituales de derivación, según el doctor Juan Puerto Marset, del Centro de Salud de Bocairent (Valencia), radica en los casos que no pueden ser controlados en las consultas de los centros de salud porque necesitan de la realización de pruebas hospitalarias complementarias para su diagnóstico y tratamiento.
La doctora Carmen Tejero Catalá, médico de AP en el Centro de Salud Benimaclet, en Valencia, señala que: “Teniendo en cuenta que a todo paciente que acude a una consulta por un cuadro de tos, disnea, sibilancias y opresión torácica debe realizarse una espirometría con prueba broncodilatadora, si no se dispone de un espirómetro es necesario derivar el paciente para confirmar la sospecha diagnóstica”.
“Aun así y de ser posible hacer espirometría, cabe recordar que ésta sólo confirma la obstrucción entre un 16 % y un 39 % de los pacientes con asma, por lo que la derivación a Neumología debería considerarse en todo paciente en el que se sospeche la existencia de la enfermedad”, dice la experta.
Asma no controlada
Por su parte, Carmen Martínez Castillo, especialista en el Centro de Salud Padre Jofre, en Valencia, añade que otro criterio de derivación es “para objetivar la presencia de hiperrespuesta bronquial o de inflamación bronquial, medida por la FeNO, si no se ha podido llegar al diagnóstico con las pruebas previas”.
Y el doctor Andrés Martín Cucó, del Centro de Salud Alzira II, en Alzira (Valencia), añade que también precisarán derivación a Neumología todos los casos de asma grave y no controlada que se vean en las consultas.
En ese sentido, recuerda que “se considera asma grave no controlada cuando, en ausencia de exacerbaciones o de asma grave, el paciente tiene un mal control sintomático (ACT<20 o ACQ > 1,5 puntos) en dos visitas seguidas; cuando hay dos o más exacerbaciones al año precisando corticoide sistémico más de 3 días en cada una; con una exacerbación grave/año que haya precisado hospitalización; FEV1/CVF < 0,7 o FEV1 post-broncodilatación <80 % del valor predicho después del uso de un tratamiento adecuado; empeoramiento al descender las dosis altas de corticoide inhalado o sistémico; o cuando presenta asma grave no controlada (AGNC) o sospecha de fenotipo de asma grave: alérgico, eosinofílica y neutrofílica”.
Complicaciones y comorbilidades
La doctora Martínez Castillo también apunta la necesidad de realizar un estudio de las comorbilidades cuando éste no pueda completarse desde Atención Primaria. Las principales enfermedades asociadas que requieren de valoración son: rinosinusitis/poliposis nasal, reflujo gastroesofágico(RGE), Síndrome de Apnea del Sueño (SAHS), obesidad y trastornos psicológicos y cualquier otra comorbilidad que el facultativo considere que puede influir en el control del asma cuando no puedan completarse desde AP1, explica.
También hay situaciones especiales que refiere la experta como “los casos de asma inducida por el ejercicio y mujeres embarazadas con asma”1.
Asma alérgica
En cuanto a los casos en los que exista sospecha de asma alérgica, estos deben ser derivados a los especialistas en Alergología “con el objetivo de identificar posibles agentes que intervengan en el desarrollo de asma alérgica y/o desencadenan las exacerbaciones, en especial, aquellos pacientes que no respondan a tratamiento y cuando exista dificultad para evitar el alérgeno”, indica la doctora Daniela Francisca Benavides González, del Centro de Salud Tavernes de la Valldigna, en Tavernes de la Valldigna (Valencia).
También es preciso remitir a los alergólogos aquellos pacientes en los que exista sospecha de asma ocupacional o relacionada con el trabajo. “Son casos en los que existe presencia de síntomas sugestivos de asma en los que los síntomas aparecen o empeoran en relación a la actividad laboral”, indica la especialista.
Asimismo, señala que deben pasar por el especialista los casos de sospecha de enfermedad respiratoria inducida por ácido acetil salicílico (AAS) u otros antiinflamatorios no esteroideos (AINEs). Hay que tener especial cuidado con los pacientes que tienen clínica de asma de mayor gravedad y/o rinosinusitis y poliposis nasosinusal. Los casos en los que ocurre una reacción tras la administración de AINE o AAS con empeoramiento del asma y la congestión nasal deberían ser vistos por un especialista.
Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores: Carmen Martínez Castillo, Juan Puerto Marset, Andrés Martín Cucó, Carmen Tejero Catalá, Daniela Francisca Benavides González, Ismael Martínez Ribes, Víctor Moreno Comins y Yesid Bayona Ulloa.
Referencias:
1 Criterios de Derivación en Asma – Documento de Consenso. Abril 2019. SEIAC, SEMERGEN, semFYC, SEMG y SEPAR. Accesible en: https://www.semfyc.es/formacion-y-recursos/publicaciones-patrocinadas/criterios-derivacion-asma/.
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