Cuando la imagen preocupa más que la clínica: hallazgos incidentales en dolor abdominal

Resumen

Mujer de 70 años estudiada por dolor leve en fosa iliaca izquierda y sangre oculta en heces positiva. La colonoscopia mostró lesiones submucosas sugestivas de gas intramural y el TAC confirmó neumatosis intestinal con mínimo neumoperitoneo, sin signos de gravedad. La paciente presentó evolución favorable mediante manejo conservador, permaneciendo asintomática y sin identificarse una causa secundaria del proceso.

Palabras clave

Neumatosis intestinal, neumoperitoneo, colonoscopia

Introducción (justificación del caso)

La neumatosis intestinal es un hallazgo infrecuente caracterizado por la presencia de gas en la pared intestinal, asociado a un amplio espectro de entidades clínicas que abarcan desde formas benignas hasta situaciones potencialmente graves. Su interpretación supone un reto diagnóstico y terapéutico, especialmente en pacientes paucisintomáticos y con hallazgos radiológicos potencialmente alarmantes. Se presenta el caso de una paciente con dolor abdominal leve y neumoperitoneo asociado, manejada de forma conservadora con evolución favorable.

Caso clínico

Motivo de consulta: Dolor en fosa iliaca izquierda de un mes de evolución.

Antecedentes personales

Mujer de 70 años

• No alergias medicamentosas conocidas.
• Hipercolesterolemia en tratamiento con pravastatina.
• Osteopenia en tratamiento con calcio y vitamina D
• Sin otros antecedentes personales de interés.

Anamnesis

Mujer de 70 años que refiere dolor en fosa iliaca izquierda de un mes de evolución. Lo refiere como continuo, no modificable y no irradiado. No asocia clínica miccional ni alteraciones digestivas, refiere deposiciones normales, sin cambios en el hábito intestinal ni estreñimiento reciente. El dolor es de carácter leve, mejora parcialmente con paracetamol. No refiere pérdida ponderal, rectorragia o metrorragia.

Exploración física

Buen estado general, bien hidratado y perfundido. Buena coloración.

Eupneico en reposo sin tiraje respiratorio.

AC: rítmica sin soplos ni extratonos. No se ausculta roce pericárdico.

Abdomen blando y depresible, doloroso a la palpación en fosa iliaca izquierda. Signo de Murphy negativo, Blumberg negativo y ausencia de signos de irritación peritoneal. Puñopercusión renal bilateral negativa.

Se solicita inicialmente ecografía de abdomen, analítica y determinación de sangre oculta en heces. Ante la presencia de sangre oculta en heces positiva en tres determinaciones y la ausencia de cita próxima para la realización de colonoscopia se solicita colonoscopia con hallazgo de neumatosis intestinal, encontrándose en el momento de la realización de la prueba la paciente ya asintomática.

Pruebas complementarias:

Sangre oculta en heces: Sangre oculta en heces positiva en tres determinaciones, motivo por el cual se solicitó colonoscopia.SOH + en tres deerminaciones.

Analítica sanguínea:

• Hemograma: hematíes 4,56 x10⁶/µL, hemoglobina 15,1 g/dL, hematocrito 46%, VCM 100,9 fL, HCM 33,1 pg, CHCM 32,8 g/dL, RDW 13,2%, leucocitos 4,8 x10³/µL, neutrófilos 2,14 x10³/µL (44,6%), linfocitos 2,14 x10³/µL (44,6%), monocitos 0,35 x10³/µL (7,3%), eosinófilos 0,14 x10³/µL (2,9%), basófilos 0,03 x10³/µL (0,6%), plaquetas 260 x10³/µL y volumen plaquetario medio 9,6 fL.
• Bioquímica: glucosa 100 mg/dL, creatinina 0,68 mg/dL, filtrado glomerular estimado (CKD-EPI) 89 mL/min/1,73m², ácido úrico 3,7 mg/dL, colesterol total 241 mg/dL, proteínas totales 6,8 g/dL, bilirrubina total 0,56 mg/dL, ALT 22 UI/L, AST 16 UI/L, GGT 19 UI/L y fosfatasa alcalina 65 UI/L. Iones con sodio 141 mmol/L, potasio 5,4 mmol/L y cloro 103 mmol/L. Proteína C reactiva 0,2 mg/L.

 

Colonoscopia: Se exploró hasta ciego, identificando válvula ileocecal, fondo de saco y orificio apendicular. En sigma se apreciaron múltiples lesiones de aspecto submucoso con mucosa de aspecto normal, salvo algunas áreas levemente eritematosas. Las lesiones presentaban aspecto translúcido, sugestivo de contenido gaseoso intramural. El resto de la mucosa colónica, haustras, patrón vascular y distensibilidad estaban conservados. En retroflexión rectal se objetivan hemorroides.

Diagnóstico endoscópico:

• Probable neumatosis intestinal en sigma.
• Hemorroides.

TAC de abdomen: Se realiza estudio abdominopélvico tras administración de agua como contraste oral y contraste IV con adquisición en fase portal. Se aprecia neumatosis intestinal en la flexura esplénica del colon que afecta a un segmento de 15 cm de longitud, con pequeñas burbujas aisladas de neumoperitoneo subdiafragmático izquierdo. No hay signos de perforación libre ni colecciones intraabdominales.

Hígado de tamaño y morfología conservada, con hipoatenuación difusa por esteatosis sin lesiones intraparenquimatosas evidentes. Granuloma calcificado en segmento 5. Vesícula dentro de la normalidad. No se aprecia dilatación de vía biliar intra ni extrahepática. Páncreas de tamaño y morfología conservados, con mínima ectasia del conducto de Wirsung en cabeza y cuello pancreático. Bazo, glándulas suprarrenales y riñones sin alteraciones significativas, salvo pequeños quistes corticales izquierdos y presencia de contraste en ambos sistemas excretores.

Ateromatosis aortoilíaca. No se aprecian adenopatías retroperitoneales mesentéricas ni pélvicas de tamaño significativo. Vejiga con paredes de grosor normal. Miomas uterinos. Varices pélvicas. No se objetiva líquido libre.

Estructuras óseas con cambios degenerativos en esqueleto axial. Islote óseo en hueso iliaco derecho. Se visualiza parcialmente la base de ambos hemitórax, sin apreciar alteraciones evidentes.

Evolución

Tras el diagnóstico endoscópico, la paciente se encontraba asintomática, con resolución completa del dolor abdominal. Ante los hallazgos se decidió realizar manejo conservador. Se solicitaron coprocultivos y estudio parasitológico, aunque las muestras no fueron procesadas por el laboratorio debido a la ausencia de heces diarreicas y a protocolos internos del centro. Se había realizado de forma posterior a la recogida de las muestras ciclo de tratamiento con metronidazol por lo que no se solicitaron nuevamente. Igualmente se solicitó TAC de abdomen que confirma el hallazgo en la colonoscopia sin encontrar causas secundarias de neumatosis. Dada la buena evolución clínica y la ausencia de síntomas, no se repitió el estudio microbiológico ni se realizaron nuevas intervenciones terapéuticas. Actualmente la paciente permanece asintomática y en seguimiento clínico.

Juicio diagnóstico:

Neumatosis intestinal primaria o idiopática con afectación de sigma y flexura esplénica.

Discusión y conclusiones

La neumatosis intestinal (NI), también denominada previamente pneumatosis coli, neumatosis quística intestinal (NQI) o enfisema ampolloso intestinal (EAI), se define como la presencia de gas dentro de las capas mucosa, submucosa o subserosa de la pared intestinal¹. Actualmente se considera principalmente un hallazgo radiológico caracterizado por la presencia de gas en la pared del tubo digestivo, pudiendo representar tanto un signo de enfermedad subyacente² como una entidad primaria o idiopática cuando no es posible identificar una causa desencadenante. Aunque clásicamente se ha asociado a cuadros graves como la isquemia mesentérica o la perforación intestinal, hoy en día se reconoce como un signo radiológico inespecífico con un amplio espectro clínico, que abarca desde formas benignas y autolimitadas hasta situaciones potencialmente letales².

En cuanto a su fisiopatología, se han postulado diversas teorías sobre su formación. Entre ellas destacan la teoría mecánica, basada en el paso de gas intraluminal a través de microdisrupciones mucosas favorecidas por un aumento de la presión intraluminal,  la teoría bacteriana, que atribuye la formación de gas intramural a microorganismos productores de gas que penetran a través de defectos de la mucosa intestinal y la teoría pulmonar en la que el aumento de presión intratorácica y el colapso alveolar favorece la penetración del gas por el mediastino, el espacio retroperitoneal, el mesenterio y, finalmente, la serosa intestinal . Probablemente ambas hipótesis coexisten y contribuyen a explicar la heterogeneidad clínica observada¹.

La NI puede clasificarse en primaria o idiopática, representando aproximadamente el 15% ³ de los casos, y secundaria, que constituye la mayoría de las presentaciones clínicas. Entre las causas secundarias descritas se incluyen enfermedades inflamatorias intestinales, obstrucción intestinal, isquemia mesentérica, infecciones, enfermedades pulmonares crónicas, tratamiento inmunosupresor o corticoideo, fármacos quimioterápicos y procedimientos endoscópicos.

La presentación clínica de la neumatosis intestinal depende de la causa subyacente y de la extensión del proceso. Puede cursar asintomática, siendo el diagnóstico un hallazgo incidental durante estudios de imagen o procedimientos endoscópicos. Cuando existen síntomas, el dolor abdominal constituye la manifestación clínica más frecuente, pudiendo asociarse además a distensión abdominal, náuseas, vómitos, diarrea, estreñimiento, rectorragia o hematoquecia. En casos de afectación rectal también se ha descrito tenesmo. Aunque la mayoría de las formas presentan un curso benigno, la aparición de signos de irritación peritoneal, deterioro hemodinámico, acidosis metabólica o elevación del lactato debe hacer sospechar complicaciones potencialmente graves como isquemia intestinal, necrosis o perforación. Asimismo, aunque infrecuente, la neumatosis intestinal puede asociarse a neumoperitoneo secundario a la rotura de quistes subserosos, sin que ello implique necesariamente perforación intestinal ni indicación quirúrgica inmediata.

En el caso presentado, tras completar el estudio diagnóstico, no se ha logrado identificar una causa específica del proceso, por lo que actualmente el cuadro se considera un hallazgo casual en el contexto de una neumatosis intestinal primaria o idiopática.  La positividad de sangre oculta en heces probablemente estuvo relacionada con la coexistencia de hemorroides. La posibilidad de que el proceso estuviera relacionado con el procedimiento endoscópico parece poco probable, ya que la paciente presentaba inicialmente dolor en fosa iliaca izquierda y fue precisamente durante el estudio diagnóstico de dicha clínica cuando se objetivó la neumatosis intestinal durante la colonoscopia, siendo posteriormente confirmada mediante TAC abdominal, y no como un hallazgo radiológico aparecido tras la realización del procedimiento endoscópico.

Los hallazgos radiológicos asociados a la neumatosis intestinal (NI) son fundamentales para diferenciar formas benignas de situaciones potencialmente graves, especialmente la isquemia mesentérica. Aunque los patrones radiológicos de la NI (quístico, lineal o circunferencial) pueden orientar sobre su etiología, ninguno de ellos permite por sí solo establecer la gravedad del cuadro, por lo que siempre deben interpretarse junto con los hallazgos clínicos y analíticos. La tomografía computarizada constituye la técnica de elección por su elevada sensibilidad y capacidad para identificar signos asociados de gravedad. (Figura 1).

Entre los hallazgos más relacionados con gravedad destacan el gas venoso portomesentérico, la trombosis arterial o venosa mesentérica y la disminución del realce de la pared intestinal, todos ellos estrechamente vinculados con isquemia intestinal y peor pronóstico. Sin embargo, tal como se puede observar en el caso descrito, donde se describe neumoperitoneo en el TAC, algunos hallazgos tradicionalmente considerados alarmantes pueden observarse en contextos benignos². El neumoperitoneo asociado a NI no implica necesariamente perforación intestinal, especialmente en pacientes clínicamente estables, sin signos de irritación peritoneal ni alteraciones analíticas relevantes. Del mismo modo, la estriación grasa o la ascitis son hallazgos inespecíficos que pueden aparecer en procesos inflamatorios, infecciosos o postquirúrgicos. Por ello, la valoración de la gravedad de la NI requiere una interpretación integrada de los hallazgos radiológicos, la situación clínica y los parámetros analíticos, evitando decisiones terapéuticas basadas únicamente en la imagen. Aunque determinadas características en las pruebas de imagen, como la afectación del intestino delgado o la presencia de gas portal, pueden asociarse a formas graves ³, la decisión terapéutica debe integrar el estado hemodinámico, la exploración abdominal y los parámetros analíticos. Entre los factores relacionados con peor pronóstico destacan la edad avanzada, la inestabilidad hemodinámica, la peritonitis, el íleo, la leucocitosis, el lactato ≥2 mmol/L o la elevación del INR, hallazgos que pueden sugerir isquemia intestinal o necrosis y orientar hacia un manejo quirúrgico urgente.

En ausencia de estos signos de alarma, el tratamiento conservador suele ser la opción más adecuada. Los pacientes asintomáticos o con clínica leve pueden manejarse mediante observación clínica, antibioterapia, siendo el metronidazol la primera línea de tratamiento, soporte nutricional y reposición hidroelectrolítica. En casos seleccionados también puede emplearse oxigenoterapia, incluyendo oxigenoterapia hiperbárica, con el objetivo de favorecer la reabsorción del gas intramural. Además, el tratamiento debe dirigirse a la causa subyacente, incluyendo la retirada de fármacos potencialmente implicados cuando proceda. La cirugía queda reservada para pacientes con deterioro clínico, sospecha de isquemia intestinal, perforación, obstrucción o fracaso del tratamiento conservador.^1-3 En este contexto, Mather y Díaz ⁴ propusieron recientemente un sistema de clasificación basado en la combinación de antecedentes clínicos, exploración física, parámetros analíticos y hallazgos radiológicos, con el objetivo de orientar de forma más homogénea la toma de decisiones terapéuticas (Figura 2).

En el caso presentado, el hallazgo de neumatosis intestinal se produjo de forma incidental durante el estudio de un dolor persistente en fosa iliaca izquierda. Dado el carácter benigno del cuadro y pese a la resolución clínica espontánea, se realizó un ciclo de metronidazol siguiendo las recomendaciones descritas para formas paucisintomáticas.^1,3 La paciente mantenía buen estado general, estabilidad hemodinámica y ausencia de datos analíticos de gravedad. Aunque la colonoscopia describió las lesiones predominantemente en sigma, el TAC localizó la neumatosis en flexura esplénica, lo que probablemente refleja la naturaleza multifocal y dinámica del proceso o las limitaciones en la correlación anatómica exacta entre ambas técnicas. Este contexto clínico, sin signos de abdomen agudo ni criterios de alarma, apoyó una actitud conservadora y pone de manifiesto la importancia de individualizar el manejo según la situación clínica global del paciente y no únicamente en función del impacto radiológico del hallazgo.

Tablas, imágenes o figuras

Figura 1. Traducida y modificada de referencia 2 (hallazgos en la imagen relacionados con la neumatosis intestinal)

Figura 2. Hallazgos algoritmo diagnóstico de la neumatosis intestinal. Modificado y traducido de referencia 4

Bibliografía

1. Osejos-Moreira WD, Morales-Silva BL, Reinoso-Martínez LA, Torres-Belduma KV. Neumatosis intestinal: anatomía patológica, estudios complementarios, pronóstico y tratamiento, artículo de revisión. Pol Conoc. 2023;8(3):930-41. doi:10.23857/pc.v8i3.
2. Truong, K., Wahood, W., Luna, C. et al. Pneumatosis intestinalis revisited: associated imaging findings, clinical correlation, management, risk stratification and future perspectives. Emerg Radiol (2026). https://doi.org/10.1007/s10140-026-02472-4
3. Dibra R, Picciariello A, Trigiante G, Labellarte G, Tota G, Papagni V, Martines G, Altomare DF. Pneumatosis Intestinalis and Hepatic Portal Venous Gas: Watch and Wait or Emergency Surgery? A Case Report and Literature Review. Am J Case Rep. 2020 Jul 12;21:e923831. doi: 10.12659/AJCR.923831. PMID: 32653891; PMCID: PMC7377522.
4. Mather J, Diaz J (2025) Pneumatosis intestinalis in adults. Adv Surg 59(1):143–160. https://doi.org/10.1016/j.yasu.2025.05.004

 

 

El doctor David de la Rosa Ruiz declara no tener conflictos de interés.

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