La ezetimiba asociada a una estatina aumenta desde el 12 al 20% la eficacia respecto a estatina en monoterapia. La ezetimiba es bien tolerada y tiene escasas interacciones. Añade una mayor potencia y eficacia a la rosuvastatina, que es una estatina de alta intensidad con acción pleiotropica, como antioxidante, antiagregante, antiinflamatoria… El tratamiento combinado de la hipercolesterolemia proporciona un mayor logro de los objetivos de LDL realizando una única toma y favoreciendo el cumplimiento terapéutico.
Está demostrado que la combinación de ambos fármacos es mucho más efectivo que la monoterapia con rosuvastatina.
Esto es debido a que en el primer caso se combina la inhibición directa de la HMGCOA, enzima limitante en la producción de colesterol, por parte de la rosuvastatina con el bloqueo selectivo de la absorción de colesterol de la dieta y el procedente de la vía biliar. De esta forma, se reduce en total hasta un 60% del colesterol LDL basal, frente a un 43% de reducción por parte de 20 mg de rosuvastatina sin ezetimiba combinado.
Estudios
El estudio EXPLORER, que seleccionó de forma aleatorizada a la toma de rosuvastatina en monoterapia o en combinación con ezetimiba, demostró que la terapia combinada permite alcanzar el objetivo de LDL en un porcentaje significativamente mayor tanto en pacientes de alto (94.0% vs 79.1%, p<0.001) como de muy alto (79.6% vs 35.0%, p <0.001) riesgo.
Por otro lado, el estudio GRAVITY, que comparó ezetimiba con dosis baja y media de rosuvastatina (10 y 20 mg) o a dosis más altas de simvastatina (40 y 80 mg), puso de manifiesto que la terapia combinada con rosuvastatina conseguía un mayor porcentaje de pacientes en objetivo terapéutico que las dosis equivalentes de simvastatina.
Beneficios
Se ha podido constatar que la mejoría del perfil lipídico en tratamiento combinado se traducía en una disminución de la carga aterosclerótica coronaria y su estabilización, y en una reducción del evento combinado de infarto de miocardio, angina inestable, muerte cardiovascular o ictus.
El mecanismo de acción de ezetimiba y rosuvastatina es diferente. Ezetimiba pertenece a una familia de compuestos hipolipemiantes que inhiben selectivamente la absorción intestinal de colesterol y de otros esteroles de origen vegetal relacionados.
Su diana molecular es el transportador de esterol, el Niemann-Pick C1-Like 1 (NPC1L1), responsable de la captación intestinal de colesterol y fitoesteroles.
Ezetimiba se localiza en las microvellosidades del intestino delgado e inhibe la absorción de colesterol, reduciendo el paso de colesterol desde el intestino al hígado.
Mecanismo de acción
La rosuvastatina es un inhibidor competitivo y selectivo de la HMG-CoA reductasa, la enzima limitante que convierte la 3-hidroxi-3-metilglutaril coenzima A en mevalonato, un precursor del colesterol.
El principal lugar de acción de la rosuvastatina es el hígado, el órgano diana para la disminución de los niveles de colesterol. Los diferentes mecanismos juntos proporcionan una reducción complementaria del colesterol.
Indicaciones
La combinación está indicada cuando no se consiguen los objetivos de control de LDL a pesar de estatinas a dosis máximas toleradas.
Dado que las guías recomiendan niveles de LDL progresivamente menores, muchas veces es necesario la combinación para conseguirlos.
En esta misma línea, se sitúa la indicación tras el alta por un síndrome coronario agudo en pacientes con LDL basal muy elevado en los que se prevé que el tratamiento aislado con estatinas potentes a dosis máximas va a ser insuficiente.
También está indicada la combinación en pacientes que no toleran dosis elevadas de estatinas por efectos adversos (musculares, hepáticos).
Muy alto riesgo
En pacientes de muy alto riesgo que persisten con LDL >100 a pesar de tratamiento máximo tolerado, la combinación de ezetimiba y rosuvastatina puede asociarse a iPCSK9 para conseguir objetivos de control.
La combinación de rosuvastatina con ezetimiba supone la simplificación del tratamiento hipolipemiante, que aporta comodidad para el paciente y mejor control lipídico, sobre todo en pacientes crónicos. En pacientes de alto y muy alto riesgo cardiovascular se ha demostrado un especial beneficio.
Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores especialistas en Cardiología Elena Montalvo, Laura Gallego y Cristina Gómez, del Hospital del Sureste; Cristina Llanos Guerrero, Miguel Ángel San Martín, Eva Díaz Carballo, Reyes Oliva e Itsaso Rodríguez, del Hospital Universitario de Guadalajara, y Daniel Corrochano, Nuria Tur, Nieves Fernández, David Jiménez y José Carlos Porro Fernández, del Hospital del Henares.
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