La Medicina ha avanzado a pasos agigantados en los últimos años. En patologías como el cáncer se ha pasado de trabajar casi a ciegas a contar con biomarcadores específicos para la mutación de cada uno de los genes afectados. Se ha reducido la mortalidad cardiovascular y los tratamientos han mejorado no solo su eficacia, sino, sobre todo, sus efectos adversos en pro de mejorar la calidad de vida de los pacientes. Pero no se ha avanzado igual en todos los campos. Un ejemplo de ello son todos los retos que aún quedan pendientes en la salud sexual femenina, donde cuestiones tan comunes como el sangrado menstrual o la menopausia siguen pasando factura a millones de mujeres. O donde patologías como la endometriosis, hasta hace pocos años, causaban un total desconcierto en las consultas y aún hoy solo han comenzado a visibilizarse poco a poco.
Una cuestión nada baladí. Según datos del manual MSD, se calcula que entre un 6 y un 10 por ciento de las mujeres tienen endometriosis. Aunque el porcentaje es mayor en las mujeres con infertilidad (del 25 al 50 por ciento) y en las que tienen dolor pélvico crónico (del 75 al 80 por ciento). Sin embargo, el verdadero problema es que realmente no se conoce exactamente cuántas mujeres tienen endometriosis porque en general solo puede diagnosticarse mediante la visión directa del tejido endometrial (lo que requiere una intervención quirúrgica, normalmente la laparoscopia).
Este es solo un ejemplo de patologías relacionadas con la salud sexual femenina en las que todavía hay un amplio margen de mejora, tanto diagnóstica, como en tratamientos. Pese a ello, lo cierto es que en los últimos tiempos se está haciendo un mayor esfuerzo en este ámbito, que comienza a dar sus frutos, sobre todo, en el ámbito de la prevención.
Así lo ponía de manifiesto el presidente de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia, Txantón Martínez-Astorquiza Ortiz de Zárate, en una entrevista concedida a la revista EL MÉDICO. “Si algo se cuida la mujer es en las patologías ginecológicas. Hay bastante cultura en este ámbito, las mujeres están muy mentalizadas, son muy inteligentes y quieren cuidarse. Y cuidarse pasa por tener una consulta ginecológica con cierta periodicidad. Cada vez más las consultas atienden a mujeres que son sanas”.
Aunque este es precisamente el primer ámbito de mejora. “Hay que tener en cuenta que en los centros públicos no se ofrece esta prestación, pero las mujeres sí que van al ginecólogo con asiduidad”. Es decir, siempre y cuando puedan acudir a revisiones en la Sanidad Privada, lo que supone una falta de equidad en la prevención de algunas patologías.
La menstruación, el gran hándicap
La mitad de la población del mundo menstrúa. Solo por ello la menstruación debería ser una prioridad a nivel sanitario, pero la realidad es que sigue siendo una vivencia llena de mitos. Quizás no aquellos que comentaban las abuelas respecto a cortar la mayonesa, pero sí en reconocer cuándo la menstruación cursa con normalidad y cuándo hay signos de alerta que pueden estar avisando de que algo no funciona correctamente. Una es el caso del dolor intenso durante la menstruación, que puede ser señal de un caso de endometriosis, como ya hemos comentado. El otro es el caso del sangrado abundante.
Según el artículo ‘Actualización sobre el sangrado menstrual abundante’, publicado en la revista oficial Progresos de Obstetricia y Ginecología, de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO), el sangrado menstrual abundante es un problema de salud que afecta al 27,2 por ciento de las mujeres en Europa. De las mismas, solo el 54 por ciento acuden al ginecólogo por este problema de salud. En España, incluso se estima que menos de la mitad de las mujeres con este trastorno van por iniciativa propia a consulta, normalizando las reglas abundantes como una fase más de la evolución de su vida reproductiva.
Este desconocimiento de la población provoca trastornos en la calidad de vida. No obstante, estos sangrados abundantes llevan asociados dolores y a menudo la aparición de anemias. A este respecto, Jorge Fernández Parra, jefe de Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Universitario Virgen de las Nieves recordaba que “hay que decirles a las mujeres que consulten cuando sus reglas afecten a su calidad de vida, porque hay muchas opciones para mejorarla”.
De hecho, existen medios diagnósticos para detectar las causas y establecer un tratamiento adecuado a las necesidades y preferencias de las pacientes. Tal y como describen desde la SEGO, tradicionalmente, han existido dos tipos de tratamiento para la menorragia: el farmacológico (no hormonal y hormonal) y, cuando este no estaba indicado o no era eficaz, la histerectomía. Esta es una intervención quirúrgica por la cual se extirpa el útero de la mujer. A partir de ahí, se han ido desarrollando técnicas menos invasivas que ayudan a mejorar la calidad de vida de las mujeres con menorragia, ofreciendo una alternativa para aquellas mujeres que no toleran o en las que no están indicados los tratamientos hormonales, y que quieren preservar su útero.
Como novedad, y ante la evidencia demostrada por datos publicados en varios estudios, la SEGO explicaba recientemente que la ablación endometrial de segunda generación es una opción para las mujeres que no quieren tratamientos hormonales y buscan soluciones definitivas para su enfermedad, o en casos en los que estos no están indicados o no son efectivos.
Una de estas técnicas de segunda generación más utilizadas es la que emplea energía eléctrica bipolar mediante radiofrecuencia, englobada dentro de las técnicas conocidas como ablación endometrial. Se trata de una intervención mínimamente invasiva, que permite calcular automáticamente la potencia necesaria de radiofrecuencia a liberar según las características de la cavidad uterina de la mujer, con el fin de eliminar adecuadamente el endometrio. Por ello, es importante concienciar a las mujeres de la existencia de este tipo de posibilidades y hacerlas accesibles para mejorar su calidad de vida.
Tratar los síntomas de la menopausia
Otro de los campos de mejora respecto a la calidad de vida en la salud sexual femenina es, sin duda, la menopausia. Según el estudio ‘MAS DONNA, mujer activa y síntomas de la menopausia’, elaborado por DONNAplus, con el aval de la AEEM (Asociación Española para el Estudio de la Menopausia), más del 60 por ciento de los ginecólogos consideran que la menopausia tiene un gran impacto en la calidad de vida de la mujer.
Pese a ello, y de forma similar a como ocurre con la menstruación, en muchas ocasiones las mujeres normalizan los síntomas asociados, cuando en realidad es posible tratar gran parte de ellos. Según este mismo estudio, entre el 25 y el 50 por ciento de las mujeres no solicitan tratamiento cuando acuden a su consulta, debido principalmente al desconocimiento sobre las opciones disponibles para poder aliviar sus síntomas. Por otra parte, entre aquellas que sí lo hacen, suelen tardar entre 6 y 12 meses en pedirlo, según reconocen casi la mitad de los ginecólogos entrevistados.
Cabe recordar que, tal y como recogen desde la web de Sanitas, los sofocos son el síntoma más frecuente durante los tres primeros años después de menopausia, apareciendo casi en el 80 por ciento de las mujeres. Sin embargo, su incidencia y frecuencia se reduce con la edad: 42 por ciento al cabo de diez años y 25 por ciento después de 20.
Otro síntoma habitual son las alteraciones del sueño, que sufren el 67 por ciento de las mujeres menopáusicas, aunque con una severidad muy variable. También se dan otros síntomas frecuentes como irritabilidad o cambios de humor, que son otro síntoma muy frecuente (63 por ciento) en los primeros años de menopausia, aunque en este caso se da en mayor medida en las mujeres más jóvenes. Asimismo, la sequedad vaginal la padecen un 54 por ciento y, en muchos casos, afecta negativamente a su vida sexual, pese a los muchos productos disponibles en el mercado para este problema. Por último, también hay casos de dolores articulares, aunque estos son más frecuentes en mujeres de más de 55 años de edad.
La mejora de los cribados
Si bien los problemas relacionados con la menstruación o la menopausia preocupan por su frecuencia, sin duda, los mayores retos en cuanto a la salud sexual femenina derivan de los procesos oncológicos. Aunque también se han producido grandes mejoras al respecto, sobre todo, en el ámbito de la prevención.
Un ejemplo de ello es la implantación de diversos cribados. “Con los programas de cribado de cáncer de mama que se han implantado en toda España se están detectando cánceres en estadios muy precoces. Esto hace que la supervivencia de algunos tumores llegue hasta el 95 por ciento. Es esencial la medicina preventiva del cáncer de mama y de cérvix. También el de útero y el de ovario, pero, en estos casos, es más difícil llevarla a cabo”, mencionaba el presidente de la SEGO.
A este respecto, entre lo más novedoso están los últimos esfuerzos realizados en el área del cáncer de cérvix. Este ha demostrado la obtención de una disminución de mortalidad en las mujeres. Desde hace 50 años este programa se ha realizado en España mediante citología y con carácter oportunista. Sin embargo, el pasado 2019 te programa se modificaba dentro de la cartera común de servicios del Sistema Nacional de Salud en el ámbito de salud pública para pasar a ser un programa organizado de carácter poblacional. Esto suponía incorporar la prueba de detección del virus del papiloma humano (VPH) como prueba primaria de cribado en una parte de la población diana, es decir, mujeres de entre 25 y 65 años. En concreto, el Ministerio de Sanidad daba cinco años a las Comunidades Autónomas para su implantación, siendo algunas de las de más reciente incorporación al mismo Andalucía o Castilla y León. No obstante, aún no se han incorporado al mismo todas las mujeres españolas pertenecientes a la población diana.
Cabe recordar que, además del programa de cribado, en el caso de las mujeres que cumplen criterios de alto riesgo personal o riesgo de cáncer familiar o hereditario se realiza la valoración del riesgo individual y su seguimiento a través de protocolos de actuación específicos.
En esta línea, donde existe un mayor margen de mejora es en el caso del cáncer de ovario. Un reciente trabajo realizado por el Servicio de Diagnóstico Ginecológico por la Imagen del centro Dexeus Mujer demos[1]traba que la ecografía transvaginal es una herramienta útil para la detección del cáncer de ovario en estadios tempranos. De esta forma, concluían que esta herramienta podría ayudar a agilizar el diagnóstico y aplicar un tratamiento cuando el tumor se encuentra en sus primeras fases, y, por tanto, podría contribuir a reducir la tasa de mortalidad.
Esta conclusión se basaba en 606.770 ecografías transvaginales con Doppler color de 153.403 pacientes, que fueron realiza[1]das entre 1999 y 2020 en el Servicio de DGI en Dexeus Mujer para realizar la revisión ginecológica anual de control. Así, se diagnosticaron y confirmaron posteriormente a través de un estudio histológico tumores malignos de ovario en 107 pacientes.
Pese a ello, la práctica clínica parece más compleja. “En cáncer de ovario nos preocupa que se ha demostrado que, aunque a una mujer se le haga una ecografía vaginal todos los años, no es suficiente, porque no se detectan la mayoría de estos tumores, que aparecen tras una eclosión. Pasan de no tener nada a, en seis meses, tener afectadas estructuras anexas”, comentaba a EL MÉDICO Txantón Martínez-Astorquiza Ortiz de Zárate.
Conductas sexuales de riesgo
Otro factor a tener en cuenta en la salud sexual son, sin duda, las infecciones de transmisión sexual (ITS), que han ido en aumento en los últimos tiempos. Según un informe publicado en 2016, por el Ministerio de Sanidad, las ITS se han convertido en un grave problema de salud. En concreto, según el mismo, los casos de sífilis, infección gonocócica y clamidia no han dejado crecer desde 1995.
De hecho, este aumento ha parecido inmune a la pandemia. En países como en Italia, según datos presentados en el 29 Congreso de la Academia Europea de Dermatología y Venereología, a pesar del distanciamiento social por la COVID–19, había aumentado el diagnóstico de gonorrea, sífilis secundaria y el micoplasma genital. Al menos, así se analizaba en la ciudad de Milán durante la primera ola.
Sin embargo, cabe reseñar que, en el caso de España, sí se producía un parón en los diagnósticos durante el confinamiento. Aunque con el paso de los meses se ha confirmado que la tendencia sigue siendo de aumento de la incidencia. Así lo recordaban el pasado Día Mundial de la Salud Sexual desde la Academia Española de Dermatología y Venereología. Por ello, los dermatólogos insisten en que, en el caso de ITS como la clamidia, no presentan síntomas ni lesiones visibles, por lo que hay que ser proactivo en su identificación y diagnóstico. Además, algunas ITS incrementan el riesgo de contagio de la infección por VIH al compartir mecanismos de transmisión. Por poner en contexto, según datos de la AEDV, más del 50 por ciento de las infecciones de transmisión sexual se producen en personas de entre 20 y 35 años. La más frecuente es la infección por el Virus del Papiloma Humano (entre un 70 y un 80 por ciento de la población sexualmente activa puede resultar infectada) y después otras como son la infección por Chlamydia Trachomatis, sífilis, gonorrea, herpes genital o Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH).
En cuanto a los motivos de este aumento, reflexionaba sobre los posibles factores Alicia Comunión, coordinadora del Grupo para la investigación de las ETS y Sida de la Academia Española de Dermatología (AEDV). “Hay una clara disminución del uso del preservativo por causas multifactoriales: la falta de educación sexual, el número de parejas sexuales, la falta de percepción del riesgo que ocasiona el consumo de drogas y alcohol, etc. Sin embargo, es clave recuperar su uso y concienciar a los más jóvenes sobre las diferentes ETS y su forma de transmisión”.
Confirmando estos datos, desde la Sociedad Española de Contracepción, insisten en que el uso en la población general de métodos anticonceptivos describe un preocupante uso del preservativo en nuestro país. Si bien es el método anticonceptivo más utilizado por las mujeres españolas, la última encuesta fechada en 2020 revela que un 33,3 por ciento de las mujeres en edad fértil que lo utilizan, reconocen no utilizar el preservativo de forma consistente en todas sus relaciones sexuales, un 37 por ciento de las cuales reconoce no tener pareja estable. Además, entre las parejas usuarias de dicho método, un 27,8 por ciento lo utilizan de forma incorrecta, es decir una vez ya se ha iniciado la relación sexual.
La importancia del factor psicológico
Más allá de las cuestiones meramente clínicas, la salud sexual también pasa por una buena salud mental. Así lo recuerda en una entrevista para la revista EL MÉDICO el sexólogo José Bustamante, miembro permanente de la Academia Española de Sexología y Medicina Sexual. “Ha calado el mensaje de que el sexo está en la cabeza y no en los genitales. Sin embargo, en la práctica, las personas cuando tienen un problema sexual siempre intentan explicarlo con factores orgánicos, si es la consecuencia de un problema físico, hormonal, etc., y aunque estos problemas existen y no hay que desatenderlos, la mayoría de los problemas sexuales tienen que ver muchísimo más con factores de tipo psicológico.
Muestra de ello son los principales motivos de consulta sexual en el caso de las mujeres. “En mujeres el principal motivo de consulta es la falta de deseo, seguido de las dificultades para alcanzar el orgasmo en pareja, que no en solitario, donde encuentran menos dificultad”. Es decir, dos problemas en los que suele influir más la mente que el cuerpo.
Precisamente, respecto al deseo sexual femenino, el experto expone que este ha sido un área de especial interés de la industria farmacéutica. “Sí se ha estudiado mucho, incluso llegó a haber un fármaco en el mercado, pero su recorrido fue escaso porque no logró conseguir grandes avances”, precisamente porque el deseo responde a factores más de tipo emocional que orgánicos.
“Lo que ocurre muchas veces, sobre todo, en relaciones estables, es que el deseo sexual aparece mientras ya estamos teniendo un momento íntimo con la pareja. Estamos compartiendo un momento, un abrazo, nos miramos, nos tocamos, y es ahí cuando se enciende la chispa. Pero si yo estoy esperando en la cotidianeidad de mi día a que algo me lleve a tener ganas de tener sexo, suele pasar que la monotonía, el cansancio, las preocupaciones, el estrés y que otros muchos factores vayan a hacer que el deseo no se pueda colar entre todas esas tareas y obligaciones”.
Por todo ello, como conclusión, José Bustamante apunta que una buena salud sexual también pasa por un buen autocuidado. “En el caso de la pérdida de deseo, más que medidas enfocadas a la propia sexualidad, son muy efectivas medidas que tienen que ver con el autocuidado de la mujer, que dedique tiempo a su bienestar, a su descanso. Todo ello sumado a detectar y corregir todos los factores que tiene que ver con una mala educación sexual”.
Salud sexual y violencia de género
Precisamente, en relación con la importancia de la educación sexual y el bienestar físico y emocional, en ocasiones el problema radica no tanto en el ritmo de vida de la persona, sino en el tipo de relación de pareja que comparte. Los casos más sencillos dependerán de tratar con un terapeuta de pareja ciertos problemas de convivencia, los más complejos pueden esconder una relación tóxica o de violencia de género, que también incumbe a los profesionales sanitarios.
No obstante, hace unos meses, la ministra de Igualdad, Irene Montero, anunciaba un “instrumento estandarizado” para que los sanitarios puedan detectar casos de violencia machista. Si bien aún no se conocen más detalles al respecto, los profesionales de Atención Primaria ya trabajan activamente en este sentido. Como ejemplo, desde SEMERGEN cuentan con un Plan Estratégico en Violencia de Género, que se trata de una iniciativa pionera como sociedad científica. Una de las claves del mismo es desarrollar estrategias de prevención, intervención y comunicación. Esto incluye incorporar preguntas de cribado sobre violencia de género.
Este fue uno de los temas abordados en la parte online del 43 Congreso Nacional de SEMERGEN. Como explicaba Dunia Montalvo, residente de Medicina Familiar y Comunitaria y miembro del Grupo de Trabajo de Atención a la Mujer de SEMERGEN, la violencia de género aumentó durante el confinamiento. Sin embargo, “aún existe mucha reticencia a preguntar por este tema en consulta”. Sobre todo, por una cuestión de falta de formación.
Aunque preguntar sobre esta cuestión, como se pregunta sobre el hábito de fumar, es clave. Hay que recordar que el maltrato físico, mental, social, económico y sexual también tiene un impacto en la salud de la mujer, que no debe olvidarse. En los casos más graves pueden existir consecuencias físicas como traumatismos o incluso lesiones que lleven a la discapacidad o a la muerte. Pero también existen otras afectaciones. Por ejemplo, en la esfera sexual y reproductiva, con embarazos no deseados, abortos, nacidos con bajo peso, aparición de infecciones de transmisión sexual o dolor pélvico crónico. Asimismo, el estrés puede llevar a otros síntomas somáticos como vómitos, dolor de espalda, de cabeza o dolor torácico.
Incluso, según Montalvo, hay estudios que relacionan la violencia de género con la aparición de patologías como la hipertensión arterial, diabetes o cardiopatía isquémica, generalmente, relacionada con el estrés mantenido, el escaso ejercicio físico por no salir de casa o el abuso de sustancias como el alcohol y el tabaco. Es por ello que es importante no solo formar al profesional, sino también sensibilizar a la paciente de que la Atención Primaria es un recurso en el que puede pedir ayuda y sentirse apoyada. “La Medicina, al final, también va de encontrar problemas sociales que influyen en la salud”, concluía Montalvo.
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