La Medicina ha avanzado a pasos agigantados en los 煤ltimos a帽os. En patolog铆as como el c谩ncer se ha pasado de trabajar casi a ciegas a contar con biomarcadores espec铆ficos para la mutaci贸n de cada uno de los genes afectados. Se ha reducido la mortalidad cardiovascular y los tratamientos han mejorado no solo su eficacia, sino, sobre todo, sus efectos adversos en pro de mejorar la calidad de vida de los pacientes. Pero no se ha avanzado igual en todos los campos. Un ejemplo de ello son todos los retos que a煤n quedan pendientes en la salud sexual femenina, donde cuestiones tan comunes como el sangrado menstrual o la menopausia siguen pasando factura a millones de mujeres. O donde patolog铆as como la endometriosis, hasta hace pocos a帽os, causaban un total desconcierto en las consultas y a煤n hoy solo han comenzado a visibilizarse poco a poco.
Una cuesti贸n nada balad铆. Seg煤n datos del manual MSD, se calcula que entre un 6 y un 10 por ciento de las mujeres tienen endometriosis. Aunque el porcentaje es mayor en las mujeres con infertilidad (del 25 al 50 por ciento) y en las que tienen dolor p茅lvico cr贸nico (del 75 al 80 por ciento). Sin embargo, el verdadero problema es que realmente no se conoce exactamente cu谩ntas mujeres tienen endometriosis porque en general solo puede diagnosticarse mediante la visi贸n directa del tejido endometrial (lo que requiere una intervenci贸n quir煤rgica, normalmente la laparoscopia).
Este es solo un ejemplo de patolog铆as relacionadas con la salud sexual femenina en las que todav铆a hay un amplio margen de mejora, tanto diagn贸stica, como en tratamientos. Pese a ello, lo cierto es que en los 煤ltimos tiempos se est谩 haciendo un mayor esfuerzo en este 谩mbito, que comienza a dar sus frutos, sobre todo, en el 谩mbito de la prevenci贸n.
As铆 lo pon铆a de manifiesto el presidente de la Sociedad Espa帽ola de Ginecolog铆a y Obstetricia, Txant贸n Mart铆nez-Astorquiza Ortiz de Z谩rate, en una entrevista concedida a la revista EL M脡DICO. “Si algo se cuida la mujer es en las patolog铆as ginecol贸gicas. Hay bastante cultura en este 谩mbito, las mujeres est谩n muy mentalizadas, son muy inteligentes y quieren cuidarse. Y cuidarse pasa por tener una consulta ginecol贸gica con cierta periodicidad. Cada vez m谩s las consultas atienden a mujeres que son sanas”.
Aunque este es precisamente el primer 谩mbito de mejora. “Hay que tener en cuenta que en los centros p煤blicos no se ofrece esta prestaci贸n, pero las mujeres s铆 que van al ginec贸logo con asiduidad”. Es decir, siempre y cuando puedan acudir a revisiones en la Sanidad Privada, lo que supone una falta de equidad en la prevenci贸n de algunas patolog铆as.
La menstruaci贸n, el gran h谩ndicap
La mitad de la poblaci贸n del mundo menstr煤a. Solo por ello la menstruaci贸n deber铆a ser una prioridad a nivel sanitario, pero la realidad es que sigue siendo una vivencia llena de mitos. Quiz谩s no aquellos que comentaban las abuelas respecto a cortar la mayonesa, pero s铆 en reconocer cu谩ndo la menstruaci贸n cursa con normalidad y cu谩ndo hay signos de alerta que pueden estar avisando de que algo no funciona correctamente. Una es el caso del dolor intenso durante la menstruaci贸n, que puede ser se帽al de un caso de endometriosis, como ya hemos comentado. El otro es el caso del sangrado abundante.
Seg煤n el art铆culo ‘Actualizaci贸n sobre el sangrado menstrual abundante’, publicado en la revista oficial Progresos de Obstetricia y Ginecolog铆a, de la Sociedad Espa帽ola de Ginecolog铆a y Obstetricia (SEGO), el sangrado menstrual abundante es un problema de salud que afecta al 27,2 por ciento de las mujeres en Europa. De las mismas, solo el 54 por ciento acuden al ginec贸logo por este problema de salud. En Espa帽a, incluso se estima que menos de la mitad de las mujeres con este trastorno van por iniciativa propia a consulta, normalizando las reglas abundantes como una fase m谩s de la evoluci贸n de su vida reproductiva.
Este desconocimiento de la poblaci贸n provoca trastornos en la calidad de vida. No obstante, estos sangrados abundantes llevan asociados dolores y a menudo la aparici贸n de anemias. A este respecto, Jorge Fern谩ndez Parra, jefe de Servicio de Obstetricia y Ginecolog铆a del Hospital Universitario Virgen de las Nieves recordaba que “hay que decirles a las mujeres que consulten cuando sus reglas afecten a su calidad de vida, porque hay muchas opciones para mejorarla”.
De hecho, existen medios diagn贸sticos para detectar las causas y establecer un tratamiento adecuado a las necesidades y preferencias de las pacientes. Tal y como describen desde la SEGO, tradicionalmente, han existido dos tipos de tratamiento para la menorragia: el farmacol贸gico (no hormonal y hormonal) y, cuando este no estaba indicado o no era eficaz, la histerectom铆a. Esta es una intervenci贸n quir煤rgica por la cual se extirpa el 煤tero de la mujer. A partir de ah铆, se han ido desarrollando t茅cnicas menos invasivas que ayudan a mejorar la calidad de vida de las mujeres con menorragia, ofreciendo una alternativa para aquellas mujeres que no toleran o en las que no est谩n indicados los tratamientos hormonales, y que quieren preservar su 煤tero.
Como novedad, y ante la evidencia demostrada por datos publicados en varios estudios, la SEGO explicaba recientemente que la ablaci贸n endometrial de segunda generaci贸n es una opci贸n para las mujeres que no quieren tratamientos hormonales y buscan soluciones definitivas para su enfermedad, o en casos en los que estos no est谩n indicados o no son efectivos.
Una de estas t茅cnicas de segunda generaci贸n m谩s utilizadas es la que emplea energ铆a el茅ctrica bipolar mediante radiofrecuencia, englobada dentro de las t茅cnicas conocidas como ablaci贸n endometrial. Se trata de una intervenci贸n m铆nimamente invasiva, que permite calcular autom谩ticamente la potencia necesaria de radiofrecuencia a liberar seg煤n las caracter铆sticas de la cavidad uterina de la mujer, con el fin de eliminar adecuadamente el endometrio. Por ello, es importante concienciar a las mujeres de la existencia de este tipo de posibilidades y hacerlas accesibles para mejorar su calidad de vida.
Tratar los s铆ntomas de la menopausia
Otro de los campos de mejora respecto a la calidad de vida en la salud sexual femenina es, sin duda, la menopausia. Seg煤n el estudio ‘MAS DONNA, mujer activa y s铆ntomas de la menopausia’, elaborado por DONNAplus, con el aval de la AEEM (Asociaci贸n Espa帽ola para el Estudio de la Menopausia), m谩s del 60 por ciento de los ginec贸logos consideran que la menopausia tiene un gran impacto en la calidad de vida de la mujer.
Pese a ello, y de forma similar a como ocurre con la menstruaci贸n, en muchas ocasiones las mujeres normalizan los s铆ntomas asociados, cuando en realidad es posible tratar gran parte de ellos. Seg煤n este mismo estudio, entre el 25 y el 50 por ciento de las mujeres no solicitan tratamiento cuando acuden a su consulta, debido principalmente al desconocimiento sobre las opciones disponibles para poder aliviar sus s铆ntomas. Por otra parte, entre aquellas que s铆 lo hacen, suelen tardar entre 6 y 12 meses en pedirlo, seg煤n reconocen casi la mitad de los ginec贸logos entrevistados.
Cabe recordar que, tal y como recogen desde la web de Sanitas, los sofocos son el s铆ntoma m谩s frecuente durante los tres primeros a帽os despu茅s de menopausia, apareciendo casi en el 80 por ciento de las mujeres. Sin embargo, su incidencia y frecuencia se reduce con la edad: 42 por ciento al cabo de diez a帽os y 25 por ciento despu茅s de 20.
Otro s铆ntoma habitual son las alteraciones del sue帽o, que sufren el 67 por ciento de las mujeres menop谩usicas, aunque con una severidad muy variable. Tambi茅n se dan otros s铆ntomas frecuentes como irritabilidad o cambios de humor, que son otro s铆ntoma muy frecuente (63 por ciento) en los primeros a帽os de menopausia, aunque en este caso se da en mayor medida en las mujeres m谩s j贸venes. Asimismo, la sequedad vaginal la padecen un 54 por ciento y, en muchos casos, afecta negativamente a su vida sexual, pese a los muchos productos disponibles en el mercado para este problema. Por 煤ltimo, tambi茅n hay casos de dolores articulares, aunque estos son m谩s frecuentes en mujeres de m谩s de 55 a帽os de edad.
La mejora de los cribados
Si bien los problemas relacionados con la menstruaci贸n o la menopausia preocupan por su frecuencia, sin duda, los mayores retos en cuanto a la salud sexual femenina derivan de los procesos oncol贸gicos. Aunque tambi茅n se han producido grandes mejoras al respecto, sobre todo, en el 谩mbito de la prevenci贸n.
Un ejemplo de ello es la implantaci贸n de diversos cribados. “Con los programas de cribado de c谩ncer de mama que se han implantado en toda Espa帽a se est谩n detectando c谩nceres en estadios muy precoces. Esto hace que la supervivencia de algunos tumores llegue hasta el 95 por ciento. Es esencial la medicina preventiva del c谩ncer de mama y de c茅rvix. Tambi茅n el de 煤tero y el de ovario, pero, en estos casos, es m谩s dif铆cil llevarla a cabo”, mencionaba el presidente de la SEGO.
A este respecto, entre lo m谩s novedoso est谩n los 煤ltimos esfuerzos realizados en el 谩rea del c谩ncer de c茅rvix. Este ha demostrado la obtenci贸n de una disminuci贸n de mortalidad en las mujeres. Desde hace 50 a帽os este programa se ha realizado en Espa帽a mediante citolog铆a y con car谩cter oportunista. Sin embargo, el pasado 2019 te programa se modificaba dentro de la cartera com煤n de servicios del Sistema Nacional de Salud en el 谩mbito de salud p煤blica para pasar a ser un programa organizado de car谩cter poblacional. Esto supon铆a incorporar la prueba de detecci贸n del virus del papiloma humano (VPH) como prueba primaria de cribado en una parte de la poblaci贸n diana, es decir, mujeres de entre 25 y 65 a帽os. En concreto, el Ministerio de Sanidad daba cinco a帽os a las Comunidades Aut贸nomas para su implantaci贸n, siendo algunas de las de m谩s reciente incorporaci贸n al mismo Andaluc铆a o Castilla y Le贸n. No obstante, a煤n no se han incorporado al mismo todas las mujeres espa帽olas pertenecientes a la poblaci贸n diana.
Cabe recordar que, adem谩s del programa de cribado, en el caso de las mujeres que cumplen criterios de alto riesgo personal o riesgo de c谩ncer familiar o hereditario se realiza la valoraci贸n del riesgo individual y su seguimiento a trav茅s de protocolos de actuaci贸n espec铆ficos.
En esta l铆nea, donde existe un mayor margen de mejora es en el caso del c谩ncer de ovario. Un reciente trabajo realizado por el Servicio de Diagn贸stico Ginecol贸gico por la Imagen del centro Dexeus Mujer demos[1]traba que la ecograf铆a transvaginal es una herramienta 煤til para la detecci贸n del c谩ncer de ovario en estadios tempranos. De esta forma, conclu铆an que esta herramienta podr铆a ayudar a agilizar el diagn贸stico y aplicar un tratamiento cuando el tumor se encuentra en sus primeras fases, y, por tanto, podr铆a contribuir a reducir la tasa de mortalidad.
Esta conclusi贸n se basaba en 606.770 ecograf铆as transvaginales con Doppler color de 153.403 pacientes, que fueron realiza[1]das entre 1999 y 2020 en el Servicio de DGI en Dexeus Mujer para realizar la revisi贸n ginecol贸gica anual de control. As铆, se diagnosticaron y confirmaron posteriormente a trav茅s de un estudio histol贸gico tumores malignos de ovario en 107 pacientes.
Pese a ello, la pr谩ctica cl铆nica parece m谩s compleja. “En c谩ncer de ovario nos preocupa que se ha demostrado que, aunque a una mujer se le haga una ecograf铆a vaginal todos los a帽os, no es suficiente, porque no se detectan la mayor铆a de estos tumores, que aparecen tras una eclosi贸n. Pasan de no tener nada a, en seis meses, tener afectadas estructuras anexas”, comentaba a EL M脡DICO Txant贸n Mart铆nez-Astorquiza Ortiz de Z谩rate.
Conductas sexuales de riesgo
Otro factor a tener en cuenta en la salud sexual son, sin duda, las infecciones de transmisi贸n sexual (ITS), que han ido en aumento en los 煤ltimos tiempos. Seg煤n un informe publicado en 2016, por el Ministerio de Sanidad, las ITS se han convertido en un grave problema de salud. En concreto, seg煤n el mismo, los casos de s铆filis, infecci贸n gonoc贸cica y clamidia no han dejado crecer desde 1995.
De hecho, este aumento ha parecido inmune a la pandemia. En pa铆ses como en Italia, seg煤n datos presentados en el 29 Congreso de la Academia Europea de Dermatolog铆a y Venereolog铆a, a pesar del distanciamiento social por la COVID–19, hab铆a aumentado el diagn贸stico de gonorrea, s铆filis secundaria y el micoplasma genital. Al menos, as铆 se analizaba en la ciudad de Mil谩n durante la primera ola.
Sin embargo, cabe rese帽ar que, en el caso de Espa帽a, s铆 se produc铆a un par贸n en los diagn贸sticos durante el confinamiento. Aunque con el paso de los meses se ha confirmado que la tendencia sigue siendo de aumento de la incidencia. As铆 lo recordaban el pasado D铆a Mundial de la Salud Sexual desde la Academia Espa帽ola de Dermatolog铆a y Venereolog铆a. Por ello, los dermat贸logos insisten en que, en el caso de ITS como la clamidia, no presentan s铆ntomas ni lesiones visibles, por lo que hay que ser proactivo en su identificaci贸n y diagn贸stico. Adem谩s, algunas ITS incrementan el riesgo de contagio de la infecci贸n por VIH al compartir mecanismos de transmisi贸n. Por poner en contexto, seg煤n datos de la AEDV, m谩s del 50 por ciento de las infecciones de transmisi贸n sexual se producen en personas de entre 20 y 35 a帽os. La m谩s frecuente es la infecci贸n por el Virus del Papiloma Humano (entre un 70 y un 80 por ciento de la poblaci贸n sexualmente activa puede resultar infectada) y despu茅s otras como son la infecci贸n por Chlamydia Trachomatis, s铆filis, gonorrea, herpes genital o Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH).
En cuanto a los motivos de este aumento, reflexionaba sobre los posibles factores Alicia Comuni贸n, coordinadora del Grupo para la investigaci贸n de las ETS y Sida de la Academia Espa帽ola de Dermatolog铆a (AEDV). “Hay una clara disminuci贸n del uso del preservativo por causas multifactoriales: la falta de educaci贸n sexual, el n煤mero de parejas sexuales, la falta de percepci贸n del riesgo que ocasiona el consumo de drogas y alcohol, etc. Sin embargo, es clave recuperar su uso y concienciar a los m谩s j贸venes sobre las diferentes ETS y su forma de transmisi贸n”.
Confirmando estos datos, desde la Sociedad Espa帽ola de Contracepci贸n, insisten en que el uso en la poblaci贸n general de m茅todos anticonceptivos describe un preocupante uso del preservativo en nuestro pa铆s. Si bien es el m茅todo anticonceptivo m谩s utilizado por las mujeres espa帽olas, la 煤ltima encuesta fechada en 2020 revela que un 33,3 por ciento de las mujeres en edad f茅rtil que lo utilizan, reconocen no utilizar el preservativo de forma consistente en todas sus relaciones sexuales, un 37 por ciento de las cuales reconoce no tener pareja estable. Adem谩s, entre las parejas usuarias de dicho m茅todo, un 27,8 por ciento lo utilizan de forma incorrecta, es decir una vez ya se ha iniciado la relaci贸n sexual.
La importancia del factor psicol贸gico
M谩s all谩 de las cuestiones meramente cl铆nicas, la salud sexual tambi茅n pasa por una buena salud mental. As铆 lo recuerda en una entrevista para la revista EL M脡DICO el sex贸logo Jos茅 Bustamante, miembro permanente de la Academia Espa帽ola de Sexolog铆a y Medicina Sexual. “Ha calado el mensaje de que el sexo est谩 en la cabeza y no en los genitales. Sin embargo, en la pr谩ctica, las personas cuando tienen un problema sexual siempre intentan explicarlo con factores org谩nicos, si es la consecuencia de un problema f铆sico, hormonal, etc., y aunque estos problemas existen y no hay que desatenderlos, la mayor铆a de los problemas sexuales tienen que ver much铆simo m谩s con factores de tipo psicol贸gico.
Muestra de ello son los principales motivos de consulta sexual en el caso de las mujeres. “En mujeres el principal motivo de consulta es la falta de deseo, seguido de las dificultades para alcanzar el orgasmo en pareja, que no en solitario, donde encuentran menos dificultad”. Es decir, dos problemas en los que suele influir m谩s la mente que el cuerpo.
Precisamente, respecto al deseo sexual femenino, el experto expone que este ha sido un 谩rea de especial inter茅s de la industria farmac茅utica. “S铆 se ha estudiado mucho, incluso lleg贸 a haber un f谩rmaco en el mercado, pero su recorrido fue escaso porque no logr贸 conseguir grandes avances”, precisamente porque el deseo responde a factores m谩s de tipo emocional que org谩nicos.
“Lo que ocurre muchas veces, sobre todo, en relaciones estables, es que el deseo sexual aparece mientras ya estamos teniendo un momento 铆ntimo con la pareja. Estamos compartiendo un momento, un abrazo, nos miramos, nos tocamos, y es ah铆 cuando se enciende la chispa. Pero si yo estoy esperando en la cotidianeidad de mi d铆a a que algo me lleve a tener ganas de tener sexo, suele pasar que la monoton铆a, el cansancio, las preocupaciones, el estr茅s y que otros muchos factores vayan a hacer que el deseo no se pueda colar entre todas esas tareas y obligaciones”.
Por todo ello, como conclusi贸n, Jos茅 Bustamante apunta que una buena salud sexual tambi茅n pasa por un buen autocuidado. “En el caso de la p茅rdida de deseo, m谩s que medidas enfocadas a la propia sexualidad, son muy efectivas medidas que tienen que ver con el autocuidado de la mujer, que dedique tiempo a su bienestar, a su descanso. Todo ello sumado a detectar y corregir todos los factores que tiene que ver con una mala educaci贸n sexual”.
Salud sexual y violencia de g茅nero
Precisamente, en relaci贸n con la importancia de la educaci贸n sexual y el bienestar f铆sico y emocional, en ocasiones el problema radica no tanto en el ritmo de vida de la persona, sino en el tipo de relaci贸n de pareja que comparte. Los casos m谩s sencillos depender谩n de tratar con un terapeuta de pareja ciertos problemas de convivencia, los m谩s complejos pueden esconder una relaci贸n t贸xica o de violencia de g茅nero, que tambi茅n incumbe a los profesionales sanitarios.
No obstante, hace unos meses, la ministra de Igualdad, Irene Montero, anunciaba un “instrumento estandarizado” para que los sanitarios puedan detectar casos de violencia machista. Si bien a煤n no se conocen m谩s detalles al respecto, los profesionales de Atenci贸n Primaria ya trabajan activamente en este sentido. Como ejemplo, desde SEMERGEN cuentan con un Plan Estrat茅gico en Violencia de G茅nero, que se trata de una iniciativa pionera como sociedad cient铆fica. Una de las claves del mismo es desarrollar estrategias de prevenci贸n, intervenci贸n y comunicaci贸n. Esto incluye incorporar preguntas de cribado sobre violencia de g茅nero.
Este fue uno de los temas abordados en la parte online del 43 Congreso Nacional de SEMERGEN. Como explicaba Dunia Montalvo, residente de Medicina Familiar y Comunitaria y miembro del Grupo de Trabajo de Atenci贸n a la Mujer de SEMERGEN, la violencia de g茅nero aument贸 durante el confinamiento. Sin embargo, “a煤n existe mucha reticencia a preguntar por este tema en consulta”. Sobre todo, por una cuesti贸n de falta de formaci贸n.
Aunque preguntar sobre esta cuesti贸n, como se pregunta sobre el h谩bito de fumar, es clave. Hay que recordar que el maltrato f铆sico, mental, social, econ贸mico y sexual tambi茅n tiene un impacto en la salud de la mujer, que no debe olvidarse. En los casos m谩s graves pueden existir consecuencias f铆sicas como traumatismos o incluso lesiones que lleven a la discapacidad o a la muerte. Pero tambi茅n existen otras afectaciones. Por ejemplo, en la esfera sexual y reproductiva, con embarazos no deseados, abortos, nacidos con bajo peso, aparici贸n de infecciones de transmisi贸n sexual o dolor p茅lvico cr贸nico. Asimismo, el estr茅s puede llevar a otros s铆ntomas som谩ticos como v贸mitos, dolor de espalda, de cabeza o dolor tor谩cico.
Incluso, seg煤n Montalvo, hay estudios que relacionan la violencia de g茅nero con la aparici贸n de patolog铆as como la hipertensi贸n arterial, diabetes o cardiopat铆a isqu茅mica, generalmente, relacionada con el estr茅s mantenido, el escaso ejercicio f铆sico por no salir de casa o el abuso de sustancias como el alcohol y el tabaco. Es por ello que es importante no solo formar al profesional, sino tambi茅n sensibilizar a la paciente de que la Atenci贸n Primaria es un recurso en el que puede pedir ayuda y sentirse apoyada. “La Medicina, al final, tambi茅n va de encontrar problemas sociales que influyen en la salud”, conclu铆a Montalvo.
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