El asma bronquial es una patología crónica con una distribución geográfica universal y que se da en todas las edades de la vida, lo que se traduce en una de las enfermedades más habituales en las consultas de Atención Primaria, tanto de adultos como de Pediatría. Esta circunstancia obliga a estos profesionales sanitarios a tener una formación específica y actualizada sobre el diagnóstico y el tratamiento del asma. Para conocer mejor esta situación, hemos hablado con la doctora Patricia García-Sidro, neumóloga del Hospital Universitario La Plana y coordinadora del Grupo de Respiratorio de Atención Primaria. También es profesora asociada de la Universidad de Medicina Cardenal Herrera CEU-UCH y la Universidad Jaime I, ambas en Castellón.
¿Está la Atención Primaria preparada para el abordaje del asma?
La realidad es que, por desgracia, el asma es todavía una enfermedad infradiagnosticada. La inespecificidad y variabilidad de sus síntomas, así como la escasa percepción de ellos por parte de algunos pacientes dificultan su sospecha y, por tanto, su diagnóstico. Sin embargo, precisamente la elevada prevalencia del asma convierte a la Atención Primaria en el ámbito idóneo para el diagnóstico precoz, tratamiento y seguimiento de la mayoría de pacientes asmáticos. Por eso, es importante que sea ahí donde se detecte la presencia de los síntomas guía (disnea, tos, sibilantes, opresión torácica…), se realicen anamnesis dirigidas y exploraciones físicas adecuadas –elementos básicos para su sospecha clínica–; objetivando unos parámetros de función pulmonar concretos. No obstante, y pese a que estoy segura de la capacidad de los profesionales de AP para su abordaje, en muchos de los centros de salud no se dispone del tiempo necesario en su consulta ni de los medios diagnósticos necesarios para medir estos parámetros funcionales.
¿Se da la misma situación en Pediatría?
La realidad es que desconozco hasta qué punto manejan el asma en las consultas de Pediatría de Primaria. Pero si en un adulto el diagnóstico del asma es difícil, en los niños todavía se complica más porque las sibilancias y la tos son síntomas muy frecuentes en los primeros años de vida, y las pruebas funcionales respiratorias en el niño menor de cinco años tienen escaso valor.
¿Cómo se podría mejorar este diagnóstico?
Una solución primordial es disponer de espirómetros en los centros de salud. En el Departamento de Salud del hospital en el que trabajo hemos conseguido programar las agendas de Enfermería de todos los centros grandes de salud para su realización. Faltaría facilitar su trabajo proporcionándoles tiempo para cada paciente, aunque esto es un tema muy complicado.
Además de la dificultad del diagnóstico, ¿qué implicaciones conlleva el manejo del asma para un profesional?
Un aspecto fundamental es potenciar el autocuidado del paciente que empieza por una adecuada educación desde el momento del diagnóstico. Es fundamental ayudarle, en cada visita, a comprender el asma y a conocer y practicar las habilidades necesarias para que se autorresponsabilice del control de la enfermedad y del cumplimiento terapéutico. Una educación sanitaria que no debe ser solo responsabilidad del médico, ya que el personal de Enfermería puede ejercer una labor muy importante en este proceso.
Como coordinadora del Grupo de Respiratorio de Atención Primaria, ¿hay una buena armonía entre AP y Neumología en el abordaje de esta enfermedad?
Los avances en el conocimiento del asma en los últimos años y la introducción de nuevos fármacos con diferentes sistemas de inhalación, entre otras cosas, han ayudado mucho a que se produzca un cambio importante en el tratamiento del asma que posibilitan un mejor control de los pacientes. Aunque nos falta conocer mejor su etiología, una clasificación más ajustada de la enfermedad, mejorar la dificultad del diagnóstico de certeza en algunos casos o la elección del tratamiento más adecuado para cada paciente. Por todo esto y otras cuestiones inherentes al propio paciente, la morbilidad y la mortalidad del asma siguen siendo un problema sanitario de primer orden. Una dificultad añadida es que los pacientes son diagnosticados, tratados y controlados con diferentes criterios por médicos de Atención Primaria, Urgencias, neumólogos y alergólogos, sin existir una adecuada coordinación entre los niveles asistenciales, lo que va en contra del buen manejo del asma.
En nuestro Departamento de Salud hemos impulsado la creación de un Grupo de Respiratorio de AP formado por médicos de diferentes centros de salud en el que llevamos trabajando tres años organizando unas jornadas hospitalarias multidisciplinares para dar a conocer los aspectos más relevantes de la enfermedad, y en las que se anima a participar a todos los profesionales que atienden a estos pacientes. No obstante, nos queda mucho por hacer. Por ejemplo, involucrar mucho más a Enfermería en los programas de educación sanitaria que facilitarían un mejor manejo del paciente asmático, sin olvidar que podrían servir de enlace entre todos los niveles asistenciales.
Se calcula que el 50% de los pacientes está mal controlado. ¿Tiene que ver con esa disparidad de criterios? ¿Por dónde pasa la solución?
La adherencia al tratamiento es un factor fundamental para alcanzar y mantener el control del asma. Los fármacos inhalados son muy efectivos bien administrados, pero no sirven de nada si la técnica no es la adecuada derivando en efectos secundarios tópicos, mal control de la enfermedad y, por ende, un aumento del gasto farmacéutico. Es necesario que cada profesional que atiende a estos pacientes esté adecuadamente formado en todos y cada uno de los sistemas de inhalación que existen en el mercado.
Los médicos de AP tienen acceso a cursos formativos, pero el tiempo del que disponen en sus consultas dificulta mucho la educación del paciente. El personal de enfermería y los farmacéuticos también deberían participar activamente en la educación del paciente y no dejar la responsabilidad solo en las manos del médico. En ese sentido, es necesario formar a estos profesionales en la terapia inhalada.
Otras soluciones pasan por que cada territorio de salud disponga de un mínimo de recursos materiales para garantizar un buen manejo del asma: espirometrías en los principales centros de salud; historia clínica electrónica compartida entre los distintos profesionales; cuestionarios de síntomas de asma estandarizados; dispositivos de inhalación placebo para la instrucción de la técnica de inhaladores y una Unidad de Asma Especializada hospitalaria donde poder remitir a los pacientes de difícil manejo donde se le puedan ofrecer exploraciones complementarias especiales y tratamientos individualizados.
En esa educación esencial del paciente sobre terapia inhalada, ¿qué papel juegan los nuevos inhaladores?
La vía inhalada es de elección para la administración del tratamiento en el asma porque ofrece la ventaja de administrarse directamente en las vías respiratorias permitiendo un mayor efecto y un rápido inicio de acción con una menor dosis de fármaco, disminuyendo los efectos adversos sistémicos, pero su principal inconveniente es la dificultad de los pacientes para la utilización correcta de los dispositivos que administran estos fármacos. Afortunadamente, en la actualidad, estamos ante una eclosión de nuevos medicamentos y dispositivos que ofrecen varias opciones de inhaladores para cubrir las necesidades de cada paciente.
Hasta ahora contábamos con los inhaladores de polvo seco que precisan de un flujo inspiratorio mínimo por parte del paciente y los inhaladores presurizados de dosis medias en los que el principal inconveniente es la necesidad de coordinación de la maniobra inspiratoria. Ahora acaba de salir un nuevo dispositivo accionado por la inspiración del paciente (denominado BAI) que podría proporcionar una alternativa entre los que teníamos. Este nuevo inhalador, aunque es parecido a los presurizados, difiere en el modo de utilización, de modo que la propia inhalación del paciente acciona un resorte que aplica la fuerza para liberar la medicación, eliminando así la necesidad de coordinar inhalación con accionamiento manual sin tratarse de un polvo seco.
Estoy segura de que en el futuro vamos a ser testigos de una evolución tecnológica en este sentido que nos acercará cada vez más al dispositivo ‘ideal’. Mientras tanto, debemos recordar que ‘no hay enfermedades, sino enfermos’ y hemos de enfocarnos, cada vez más, hacia un tratamiento individualizado y consensuado con cada paciente haciéndolo partícipe de su enfermedad y de su tratamiento.
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