Seguridad de la anticoagulación en la vida real. Avances y retos

¿Qué evidencia científica tenemos en la actualidad sobre la seguridad de la anticoagulación en la vida real? Me gustaría reflexionar sobre los avances logrados y los retos que aún se nos plantean en el manejo de los pacientes anticoagulados y que abordamos recientemente en un CardioTV de la Sociedad Española de Cardiología (SEC).

Para poner en contexto la importancia de una correcta anticoagulación de los pacientes, quisiera recordar que un mal control de la anticoagulación con antagonistas de la vitamina K hace que 32.000 personas mueran al año en España, cifra similar a todas las muertes causadas por la COVID-19 en el año 2022. En este sentido, tenemos opciones terapéuticas que son capaces de disminuir esos 32.000 fallecimientos en la práctica clínica. Igual que usamos la mascarilla cuando hay picos epidémicos para evitar contagios y prevenir la COVID, no se entiende que no podamos utilizar estrategias efectivas para el tratamiento de los pacientes que necesitan ser anticoagulados.

Fibrilación auricular

Cabe destacar que hemos avanzado mucho en la seguridad de los pacientes con Fibrilación Auricular (FA) y, gracias a los anticoagulantes orales de acción directa (ACOD), se reducen tanto el número de hemorragias como de eventos isquémicos. En este sentido, el estudio pivotal ENGAGE AF-TIMI 48 de edoxabán, que cumple 10 años desde su publicación, demostró la seguridad del mismo por la reducción de hemorragias.

Además, ahora, estudios en vida real, como ETNA AF Europa, que se presentaron en el último Congreso Europeo de Cardiología, de carácter prospectivo y con un tamaño muestral relevante (13.000 pacientes proveniente de 776 centros de 10 países diferentes), confirman la seguridad de este tratamiento para los pacientes en vida real que se vio en los ensayos clínicos con este fármaco. Con estos datos de seguimiento a cuatro años de ETNA-AF, se subraya el perfil de seguridad de edoxabán con bajas tasas de hemorragias graves, especialmente hemorragia intracraneal y GI grave.

Los ACOD

Cuando decidimos tratar a un paciente con un ACOD, el tratamiento en la dosis adecuada y la adherencia son criterios importantes que pueden influir en la seguridad y la protección del paciente. Varios estudios indican que la baja adherencia y/o persistencia en el tratamiento se asocian con un mayor riesgo de ictus isquémico.

Los ACOD son fármacos cómodos, con dosis fija y algunos con ajustes de dosis sencillos, con grandes ventajas en comparación con otros tratamientos. Para el paciente, tienen escasas interacciones farmacológicas y con los alimentos, lo que era un problema con los antagonistas de la vitamina K. No requieren monitorización de la anticoagulación y favorecen la adherencia de los pacientes. En definitiva, podemos decir que los ACOD han supuesto una mejora integral de todo el manejo del paciente anticoagulado desde su aparición en 2010.

Infradosificación

Pero, más allá de todo esto, ¿estamos tratando correctamente a los pacientes anticoagulados? Durante el encuentro comentamos que la mitad de los pacientes que inician un tratamiento con ACOD no lo realiza de manera apropiada, por causas atribuibles a dosis o seguimiento. Resulta preocupante que en entre un 12% y un 40% de los casos en la consulta no se acierta con la dosis adecuada, y que un 25-30% de los pacientes no realizan un cumplimiento adecuado.

El problema principal es la infradosificación, pues el paciente está menos protegido, no se asocia a menos sangrados y sí a una mayor mortalidad total. Existe evidencia de que el uso de dosis no recomendadas de ACOD conlleva mayor riesgo de muerte por todas las causas en los pacientes anticoagulados. Por tanto, debemos apostar por dosis estudiadas y aprobadas, teniendo siempre muy claros los criterios de dosificación. Y, en lo relativo al cumplimiento, está demostrado que solo el hecho de elegir un ACOD de una sola toma diaria ya podría mejorar un 10% la adherencia terapéutica por parte del paciente, aportando una mayor seguridad al paciente y contribuyendo a un menor riesgo de ictus.

Ante los retos y nuevas evidencias disponibles, abordamos 2024 con la confianza de seguir avanzando en una anticoagulación más segura para nuestros pacientes con riesgo tromboembólico.

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La incontinencia urinaria podría indicar una futura discapacidad

Una nueva investigación del Centro Médico de la Universidad de Rush (Estados Unidos) ha sugerido que la incontinencia urinaria podría convertirse en un problema de salud mayor ya que se asocia con mayores probabilidades de discapacidad.

«A menudo los síntomas de la incontinencia urinaria se ignoran hasta que se vuelven molestos o limitan las actividades físicas o sociales. Debido a que este estudio sugiere que la incontinencia urinaria está asociada con la discapacidad, explorar opciones de tratamiento en las primeras etapas puede ayudar a disminuir este resultado en las mujeres de mediana edad», señala la presidenta del Departamento de Medicina Física y Rehabilitación de RUSH, Sheila Dugan.

La incontinencia urinaria afecta a muchas mujeres en algún momento de su vida y algunas mujeres pierden orina cuando estornudan o tosen, lo que se denomina incontinencia de esfuerzo. «Cuando estornudas o toses, hay una presión mecánica desde tu abdomen que sobrepasa el esfínter y provocas fugas», explica.

Otras sufren de incontinencia urgente, que es una necesidad abrumadora de orinar, como cuando se acercan al baño. Las mujeres que experimentan ambos tienen lo que se llama incontinencia urinaria mixta, apunta Dugan.

Para llegar a esta conclusión, los investigadores consideraron la cantidad y frecuencia de la incontinencia y si el participante del estudio tenía incontinencia de esfuerzo, incontinencia de urgencia o ambas. Luego, los investigadores midieron la discapacidad mediante la escala de evaluación de la discapacidad de la Organización Mundial de la Salud como resultado de interés.

«Encontramos que la incontinencia mixta era la que tenía mayor correlación con la discapacidad, junto con la incontinencia diaria y mayores cantidades de incontinencia», afirma Dugan.

Programa de Salud Abdominal y Pélvica de RUSH

Dugan ayudó a crear el Programa de Salud Abdominal y Pélvica de RUSH, que trata varios tipos de afecciones, incluida la incontinencia urinaria. Cada paciente es examinado para determinar las causas y las opciones de tratamiento. Por ejemplo, se evalúan los músculos para descubrir si las bandas apretadas en los músculos están causando incontinencia o si los culpables son los músculos débiles.

«En un caso de músculos tensos, una mujer puede intentar tensarlos aún más con más ejercicio, sin saber que eso puede empeorar la incontinencia», apunta Dugan. «Los músculos del suelo pélvico sostienen los órganos pélvicos y los problemas de órganos pueden provocar problemas musculares o viceversa. Una paciente puede tener incontinencia por artritis de cadera, otra por un parto difícil o puede ser causada por un tratamiento contra el cáncer, por ejemplo, radiación en la zona pélvica», detalla.

Los datos utilizados procedían de un ensayo clínico más amplio llamado SWAN (el estudio de mujeres en todo el país) que incluyó a más de 1.800 participantes. SWAN se inició en 1994 con siete sitios en Estados Unidos para identificar los cambios que ocurren durante la transición a la menopausia en mujeres de mediana edad y sus efectos en la salud posterior y el riesgo de enfermedades relacionadas con la edad.

No obstante, el investigador señala que «se necesitan más estudios para mostrar qué causa esta asociación, centrándose en la prevención».

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La salud del microbioma del semen puede influir en la fertilidad masculina

Según investigadores del Departamento de Urología de la Universidad de California, en Los Ángeles (Estados Unidos), la microbiota del semen podría desempeñar un papel crucial a la hora de influir en los parámetros espermáticos y mejorar la fertilidad masculina, lo que podría abrir la puerta a nuevos tratamientos.

Teniendo en cuenta estudios recientes que destacan la importancia del microbioma en la salud humana en general, los investigadores estudiaron el microbioma del semen para comprender su posible impacto en la infertilidad masculina.

Explorar las funciones de estos microorganismos en el semen podría allanar el camino para desarrollar tratamientos dirigidos a rectificar cualquier problema con los parámetros espermáticos.

El ‘Lactobacillus iners’ puede tener un impacto negativo en la fertilidad masculina

El estudio descubrió que un microbio en particular, el ‘Lactobacillus iners’, puede tener un impacto negativo directo en la fertilidad masculina. Los investigadores descubrieron que los hombres con más cantidad de este microbio eran más propensos a tener problemas de movilidad espermática.

Investigaciones anteriores revelaron que el ‘Lactobacillus iners’ puede producir preferentemente ácido L-láctico, lo que podría dar lugar a un entorno proinflamatorio a nivel local, que podría afectar negativamente a la motilidad de los espermatozoides.

Los autores del estudio señalan que las investigaciones existentes han insinuado la relación entre este microbio y la fertilidad, pero la mayor parte de la bibliografía se refiere al microbioma vaginal y a factores femeninos. Este es el primer estudio que señala una asociación negativa entre el microbioma y la fertilidad masculina.

Los investigadores también descubrieron que tres tipos de bacterias del grupo de las ‘Pseudomonas’ estaban presentes en pacientes con concentraciones de esperma tanto normales como anormales. Los microbios denominados ‘Pseudomonas fluorescens’ y ‘Pseudomonas stutzeri’ eran más comunes en pacientes con concentraciones anormales de esperma, mientras que ‘Pseudomonas putida’ era menos común en muestras con concentraciones anormales de esperma.

Sin embargo, los resultados indican que no todos los miembros de un mismo grupo estrechamente relacionado pueden afectar a la fertilidad de la misma manera, ya sea positiva o negativamente. En otras palabras, incluso los microbios estrechamente relacionados pueden no tener siempre la misma correlación directa con la fertilidad.

«Queda mucho por explorar en relación con el microbioma y su conexión con la infertilidad masculina», afirma Vadim Osadchiy, residente del Departamento de Urología de la UCLA y autor principal del estudio.

«Sin embargo, estos hallazgos aportan valiosas ideas que pueden conducirnos en la dirección correcta para una comprensión más profunda de esta correlación. Nuestra investigación se alinea con la evidencia de estudios más pequeños y allanará el camino para futuras investigaciones más exhaustivas para desentrañar la compleja relación entre el microbioma del semen y la fertilidad», ha afirmado.

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La enfermedad autoinmune sistémica tiene rostro de mujer

Las mujeres con enfermedad reumática autoinmune sistémica (ERAS) sufren más depresión, cansancio y dolor que los varones. También perciben con mayor intensidad diferentes síntomas de la enfermedad y informan mayor número de acontecimientos adversos. En definitiva que las ERAS tienen nombre de mujer

Así se ha puesto de manifiesto en el marco del IX Simposio de Enfermedades Autoinmunes Sistémicas de la Sociedad Española de Reumatología (SER), que se acaba de celebrar en el Palacio Euskalduna de Bilbao.

Según ha advertido la doctora. Blanca Hernández, reumatóloga del Hospital Universitario Virgen Macarena de Sevilla. Las patologías reumáticas en general y, más en concreto, las ERAS son más frecuentes entre las mujeres.

Se estima que aproximadamente un 4% (2.5% hasta 8%) de la población mundial tiene alguna ERAS y, de ese total, el 75% son mujeres, lo que hace una proporción de 10 mujeres versus 1 hombre.

Además, “lo más relevante es que en los países desarrollados son la principal causa de mortalidad en mujeres menores de 65 años y ocasionan gran morbilidad”, ha remarcado.

Blanca Hernández, reumatóloga del Hospital Universitario Virgen Macarena de Sevilla.

 

Sexos

La especialista ha reconocido  que también hay diferencias entre hombres y mujeres en cuanto a la aparición de los síntomas de las ERAS. Sin embargo, ha puntualizado que “la investigación al respecto acaba de comenzar y, a menudo, se ve confundida por otros determinantes como la raza, la edad y el nivel sociocultural e, incluso, aún por sesgos de género en la propia investigación”.

Donde se ven claras diferencias entre ambos sexos es en el ámbito de las espondiloartritis, en el cual la afectación axial y la artritis destructiva periférica es más común en los varones, mientras que las mujeres cursan con peor función física y calidad de vida.

Por otra parte, los hombres con síndrome de Sjögren primario tienen una enfermedad extra glandular más grave; y una de las manifestaciones más frecuentes del síndrome antifosfolípido se da exclusivamente en mujeres al sufrir abortos o muertes fetales.

Diferencias

Otra sintomatología característica es que la afectación ocular grave es poco común en mujeres con espondiloartritis, mientras que es severa y grave en sarcoidosis en este grupo. Además, las mujeres tienen mayor afectación extracraneal cuando padecen arteritis de células gigantes.

En el caso del lupus eritematoso sistémico en varones caucásicos se ha observado un inicio a edades más tardías y una mayor proporción de daño; mientras que en hombres latinoamericanos se han encontrado diferencias en manifestaciones clínicas como una mayor frecuencia de artritis, fiebre y afectación renal, “pero que no han sido claras en caucásicos o pacientes de Norteamérica, por lo que en este caso la asociación esta confundida con la etnia”, ha detallado.

Cifras

Según estudios actuales, el síndrome de Sjögren primario afecta a 10 mujeres por cada hombre, en el lupus eritematoso sistémico (LES) y la colangitis biliar primaria la proporción es 10 a 2, en el síndrome de antifosfolípido la cifra es de 9 a 1, mientras que para la enfermedad tiroidea autoinmune (enfermedad de Graves y enfermedad de Hashimoto) es de 10 mujeres por cada 3 hombres y la proporción en esclerosis sistémica y miastenia gravis es 6 a 1.

Para a artritis reumatoide esta proporción es de 4 a 6 mujeres frente a 1 varón, pero con la edad la presencia de la enfermedad aumenta en hombres. En el caso de la polimialgia reumática y las miopatías inflamatorias, la frecuencia es de 2 mujeres por cada 1 hombre (excepto por la miopatía por cuerpos de inclusión que es más frecuente en hombres 3 hombres por 1 mujer).

El inicio del lupus en varones caucásicos se ha observado en edades más tardías.

Variedad

Dentro de las vasculitis hay una gran variabilidad. En la arteritis de células gigantes se cifra de 2 a 4 mujeres por cada hombre, la enfermedad de Takayasu afecta 8 mujeres por cada hombre, en la vasculitis ANCA+ y la granulomatosis con eosinofilia la proporción es similar entre hombres y mujeres, y lo mismo ocurre en la artritis psoriásica, donde la frecuencia es igual entre hombres y mujeres.

Sólo las espondiloartritis y la enfermedad de Behçet son más frecuentes en varones, “pero en el caso de las espondiloartritis hay un infradiagnóstico en las mujeres”, ha matizado la especialista.

La doctora Hernández ha destacado durante su ponencia que “se empiezan a definir diferencias en la farmacocinética y la farmacodinámica de, por ejemplo, los fármacos biológicos tipo TNFI y otras inmunoterapias, que en algunos estudios tienen tasas de respuesta menores en mujeres.

También se han observado diferencias en la presencia de comorbilidades. La cardiopatía isquémica y la insuficiencia cardiaca se diagnostican y tratan menos en mujeres que en hombres y, a la inversa, la osteoporosis se diagnostica y trata menos en los hombres”.

Retraso

Respecto a la detección, la reumatóloga ha asegurado que “hay retraso en el diagnóstico siempre en aquellas enfermedades que predominan en las mujeres y se presentan en los hombres y viceversa. Por ejemplo, el diagnóstico de esclerodermia, lupus o vasculitis de Takayasu se retrasa en los hombres y el de espondiloartritis en mujeres. Esto es porque los sanitarios tenemos ciertos patrones establecidos de la enfermedad”.

En cuanto a la evolución, parece que este tipo de enfermedades cursan de forma diferente, “sin embargo, los estudios para identificar estas diferencias a menudo se ven confundidos por otras variables como el nivel sociocultural, el acceso a un adecuado diagnóstico, el tratamiento, etc.”. Asimismo, el pronóstico en algunas patologías, como el LES, es peor en hombres, mientras que, en otras, como la artritis reumatoide, es peor en las mujeres.

“Afortunadamente la visión de perspectiva de sexo/género, tan interconectadas en la biología de la enfermedad empieza a investigarse y a tenerse en cuenta. Esto sin duda hará que nuestras herramientas clínicas mejoren al tener presentes las diferencias y nos acercará al reto del siglo XXI: la Medicina personalizada”, ha recalcado la doctora Hernández.

La doctora Sagrario Bustabad, presidenta de la SER.

 SER

La Sociedad Española de Reumatología (SER) puso en marcha el año pasado el ‘Observatorio de Igualdad’ en el marco del proyecto ‘Legado SER’, una iniciativa que tiene el compromiso de dejar una huella positiva en todas sus actividades y cumplir con los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS) marcados por Naciones Unidas en la Agenda 2030.

“Este Observatorio contempla trabajar en la igualdad, no solo en el ámbito profesional detectando y evitando sesgos de género en la Reumatología española, sino también en el área de investigación y manejo de las enfermedades reumáticas, ya que muchas de estas patologías tienen mayor prevalencia en las mujeres y, por ende, están directamente relacionadas con un determinante social de la salud como es el género”, según explica la doctora Sagrario Bustabad, presidenta de la SER.

Mujeres

Como ha subrayado la doctora Bustabad, las enfermedades reumáticas afectan a 1 de cada 4 adultos en España (más de 11 millones de personas) y están íntimamente ligadas a determinantes sociales de la salud, como el género, produciendo en ocasiones situaciones de inequidad.

“En nuestro país es 1,5 veces más probable que las mujeres vean limitada su actividad a causa de una enfermedad reumática en comparación a los hombres. Por ello, conviene recordar que las mujeres siguen asumiendo mayor carga de trabajo doméstico y continúan ostentando en el 90% de los casos el rol de cuidadoras de menores de edad o familiares en situación de dependencia,”.

“Esto repercute aún más negativamente en el caso de las mujeres con enfermedades reumáticas, además de en su entorno social y laboral. A pesar de ello hasta ahora no se ha llevado a cabo un abordaje terapéutico diferenciado por sexo y género que pueda suponer una mayor efectividad en el abordaje terapéutico de estas enfermedades”, ha sentenciado la presidenta de la SER.

 

 

 

 

 

 

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Conocer las exacerbaciones en EPOC ayuda al manejo clínico

La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) es una patología respiratoria progresiva y debilitante que encuentra su pico más agudo en las exacerbaciones, episodios que impactan significativamente la calidad de vida de los pacientes. EL MÉDICO INTERACTIVO ha reunido a un grupo de médicos de Familia para explorar las causas subyacentes de estas exacerbaciones, destacando la prominente influencia de las infecciones respiratorias.

De lo que no cabe duda es de que la detección temprana y precisa de la causa infecciosa es crucial para garantizar la indicación y prescripción adecuada. Esto no solo mejora el manejo clínico del paciente, sino que también minimiza el riesgo de resistencias bacterianas en caso de necesidad de antibiótico.

Los rinovirus involucrados

Según los datos que maneja la doctora Ana Isabel García, del Centro de Salud de Xirivella, en Valencia, entre el 50 % y el 70 % de las ocasiones, la causa de la exacerbación es la infección del árbol traqueobronquial. Esta afirmación subraya la conexión directa entre las infecciones y las agudizaciones de la EPOC. Los virus, en particular, desempeñan un papel crucial, principalmente los rinovirus, parainfluenza, influenza, coronavirus (incluyendo el SARS-CoV-2), adenovirus y el virus respiratorio sincitial, explica la experta.

Una reflexión respaldada por un reciente metaanálisis que presenta la doctora Anna Lorente, del Centro de Salud Corea, en Gandía (Valencia). Ese trabajo revela que hasta en el 50 % de los casos puede detectarse algún virus si se utilizan técnicas moleculares, dice la médico de Familia. “Los rinovirus encabezan la lista, destacando su prevalencia del 30,5 %, especialmente durante las épocas invernales. Además, los virus gripales, en particular el A (H3N2) y el virus respiratorio sincitial, contribuyen significativamente a las agudizaciones”, sentencia.

Infecciones bacterianas

Pese a la influencia de los virus, la etiología de reagudización EPOC bacteriana también es muy prevalente, según defiende el doctor José Antonio Rosano de la UGC La Línea-Levante, en La Línea de la Concepción (Cádiz). Las bacterias son protagonistas clave, con Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Streptococcus pneumoniae y Pseudomonas aeruginosa, como las identificadas con mayor frecuencia, asevera. La colonización bacteriana, aunque común en la EPOC, sigue siendo un tema de debate en cuanto a su papel exacto que juegan en las exacerbaciones.

En el caso de la colonización por Pseudomonas aeruginosa y otras bacterias se conoce que está vinculada a exacerbaciones en pacientes con EPOC grave, subrayando factores de riesgo como bronquiectasias, tratamiento con corticoides, y comorbilidades como diabetes o insuficiencia renal. Tal como sostiene el doctor Luis Carlos Duarte del Consultorio Auxiliar de Mislata, en Valencia.

“Las exacerbaciones de origen bacteriano se acompañan de mayor inflamación local y sistémica”, dice el experto. Este fenómeno se evidencia con niveles elevados de IL-8 en esputo, sugiriendo una correlación entre inflamación, carga bacteriana y disminución en el VEF1.

Co-infección vírica-bacteriana

Por su parte, el doctor Eduardo San Martín, del Centro de Salud Enguera, en Valencia, profundiza en la complejidad de las infecciones en la EPOC subrayando que, “la detección precisa de virus mediante técnicas moleculares, como la reacción en cadena de polimerasa con transcriptasa inversa (RT-PCR), ha revelado la presencia frecuente de co-infecciones víricas-bacterianas. Durante la temporada de gripe, las pruebas rápidas guían el tratamiento con inhibidores de la neuraminidasa, y un panel de virus respiratorios puede permite una adaptación más precisa de la terapia antimicrobiana”.

La doctora Macarena Asensio, del Centro de Salud La Lobilla, en Estepona (Málaga), indica que esa co-infección por virus y bacterias es la causa del 25 % de los casos de las exacerbaciones de la EPOC.

Es importante –destacan los especialistas– que no todos los virus ni las bacterias tienen el mismo impacto. Si en el caso de los virus, el rinovirus es el protagonista, en el caso de las bacterias, la doctora Asensio recuerda que en pacientes con EPOC leve-moderado, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae y Moraxella catarrhalis son los patógenos más frecuentes, mientras que en los casos graves, Pseudomonas aeruginosa toma la delantera.

El impacto de la contaminación ambiental

Un hecho innegable en lo que se refiere a la EPOC es que el hábito de fumar cigarrillos es, de todas las exposiciones por inhalación, el principal factor de riesgo. Sin embargo, es sorprendente que solo alrededor del 15 % de los fumadores desarrollen EPOC clínicamente evidente, resalta la doctora Mariana Gabriela Roldán, del Centro de Salud de Noumoles, en Valencia.

También tienen su importancia la contaminación ambiental, vapores, humos y polvo, que, junto con otros factores como el bajo peso corporal y la exposición pasiva al humo del cigarrillo, contribuyen al riesgo de desarrollar la enfermedad.

Sobre la contaminación ambiental, el doctor Roberto Bernal, del Centro de Salud de Puerto Real, en Cádiz, explica que “todos los contaminantes del aire, desde el ozono hasta las partículas de la polución ambiental, afectan el sistema respiratorio, induciendo estrés oxidativo e inflamación”.

Cambio climático

Este especialista asevera que estudios longitudinales han demostrado que la exposición a largo plazo a la contaminación del aire exterior contribuye a la disminución más rápida de la función pulmonar y al desarrollo de la EPOC. Además, la contaminación del aire exterior se asocia con un mayor riesgo de exacerbaciones de la EPOC, según el proyecto APHEA, que analizó datos de varias ciudades europeas.

La exposición a largo plazo a la contaminación del aire exterior también se ha relacionado con la disminución de la función pulmonar y los cambios a corto plazo en las concentraciones de contaminantes del aire se han asociado con cambios agudos en la función pulmonar y un aumento de los síntomas respiratorios entre las personas con EPOC.

También se debe tener en cuenta que para muchos pacientes con EPOC la exposición al calor interior durante los meses más cálidos también juega un papel significativo. El doctor Bernal señala que esa exposición “representa una exposición ambiental modificable que puede contribuir a la morbilidad respiratoria”. En este contexto, con el cambio climático en marcha, se necesitan estrategias de adaptación que optimicen las condiciones ambientales interiores para proteger a este grupo de alto riesgo de los efectos adversos del calor en la salud.

Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores: Roberto Bernal Bernal, Mariana Gabriela Roldán Contreras, Macarena Asensio García, Luis Carlos Duarte Paz Castillo, José Antonio Rosano Macías, Eduardo San Martín Ciges, Ana Isabel García Núñez, Anna Lorente Cánoves y Amparo Ros Martínez.

Una publicación independiente desarrollada gracias al patrocinio financiero de BIAL. Los puntos de vista y las opiniones que se expresan en esta obra son de sus autores y no reflejan necesariamente la política oficial ni la posición de BIAL. BIAL no debe ser considerada responsable de la veracidad de la información ni de los posibles errores u omisiones.

Referencias:

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• Rodríguez González-Moro JM, Izquierdo Alonso JL. Tratamiento antibiótico oral de la exacerbación de la EPOC. Más allá de la COVID-19 [Oral antibiotic treatment of exacerbation of COPD. Beyond COVID-19]. Rev Esp Quimioter. 2021 Oct;34(5):429-440.
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