Seguridad de la anticoagulación en la vida real. Avances y retos

¿Qué evidencia científica tenemos en la actualidad sobre la seguridad de la anticoagulación en la vida real? Me gustaría reflexionar sobre los avances logrados y los retos que aún se nos plantean en el manejo de los pacientes anticoagulados y que abordamos recientemente en un CardioTV de la Sociedad Española de Cardiología (SEC).

Para poner en contexto la importancia de una correcta anticoagulación de los pacientes, quisiera recordar que un mal control de la anticoagulación con antagonistas de la vitamina K hace que 32.000 personas mueran al año en España, cifra similar a todas las muertes causadas por la COVID-19 en el año 2022. En este sentido, tenemos opciones terapéuticas que son capaces de disminuir esos 32.000 fallecimientos en la práctica clínica. Igual que usamos la mascarilla cuando hay picos epidémicos para evitar contagios y prevenir la COVID, no se entiende que no podamos utilizar estrategias efectivas para el tratamiento de los pacientes que necesitan ser anticoagulados.

Fibrilación auricular

Cabe destacar que hemos avanzado mucho en la seguridad de los pacientes con Fibrilación Auricular (FA) y, gracias a los anticoagulantes orales de acción directa (ACOD), se reducen tanto el número de hemorragias como de eventos isquémicos. En este sentido, el estudio pivotal ENGAGE AF-TIMI 48 de edoxabán, que cumple 10 años desde su publicación, demostró la seguridad del mismo por la reducción de hemorragias.

Además, ahora, estudios en vida real, como ETNA AF Europa, que se presentaron en el último Congreso Europeo de Cardiología, de carácter prospectivo y con un tamaño muestral relevante (13.000 pacientes proveniente de 776 centros de 10 países diferentes), confirman la seguridad de este tratamiento para los pacientes en vida real que se vio en los ensayos clínicos con este fármaco. Con estos datos de seguimiento a cuatro años de ETNA-AF, se subraya el perfil de seguridad de edoxabán con bajas tasas de hemorragias graves, especialmente hemorragia intracraneal y GI grave.

Los ACOD

Cuando decidimos tratar a un paciente con un ACOD, el tratamiento en la dosis adecuada y la adherencia son criterios importantes que pueden influir en la seguridad y la protección del paciente. Varios estudios indican que la baja adherencia y/o persistencia en el tratamiento se asocian con un mayor riesgo de ictus isquémico.

Los ACOD son fármacos cómodos, con dosis fija y algunos con ajustes de dosis sencillos, con grandes ventajas en comparación con otros tratamientos. Para el paciente, tienen escasas interacciones farmacológicas y con los alimentos, lo que era un problema con los antagonistas de la vitamina K. No requieren monitorización de la anticoagulación y favorecen la adherencia de los pacientes. En definitiva, podemos decir que los ACOD han supuesto una mejora integral de todo el manejo del paciente anticoagulado desde su aparición en 2010.

Infradosificación

Pero, más allá de todo esto, ¿estamos tratando correctamente a los pacientes anticoagulados? Durante el encuentro comentamos que la mitad de los pacientes que inician un tratamiento con ACOD no lo realiza de manera apropiada, por causas atribuibles a dosis o seguimiento. Resulta preocupante que en entre un 12% y un 40% de los casos en la consulta no se acierta con la dosis adecuada, y que un 25-30% de los pacientes no realizan un cumplimiento adecuado.

El problema principal es la infradosificación, pues el paciente está menos protegido, no se asocia a menos sangrados y sí a una mayor mortalidad total. Existe evidencia de que el uso de dosis no recomendadas de ACOD conlleva mayor riesgo de muerte por todas las causas en los pacientes anticoagulados. Por tanto, debemos apostar por dosis estudiadas y aprobadas, teniendo siempre muy claros los criterios de dosificación. Y, en lo relativo al cumplimiento, está demostrado que solo el hecho de elegir un ACOD de una sola toma diaria ya podría mejorar un 10% la adherencia terapéutica por parte del paciente, aportando una mayor seguridad al paciente y contribuyendo a un menor riesgo de ictus.

Ante los retos y nuevas evidencias disponibles, abordamos 2024 con la confianza de seguir avanzando en una anticoagulación más segura para nuestros pacientes con riesgo tromboembólico.

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