La supresión androgénica ha sido el “standard of care” de pacientes con cáncer de próstata metastásico durante más de 50 años. No existe evidencia a favor de un tipo u otro de supresión andrógenica, con excepción de aquellos pacientes con riesgo inminente de compresión medular, en los que preferiblemente se deberían administrar antagonistas LHRH junto con un antiandrógeno o proponer una orquiectomía bilateral.
La supresión androgénica más extendida en nuestro medio se basa en el uso de análogos LHRH que se asocian a antagonistas de los receptores androgénicos durante el primer mes para evitar el efecto “flare up” y posibles complicaciones.
Recomendaciones
Las Guías Europeas de Urología recomiendan ofrecer tratamiento sistémico inmediato con supresión androgénica para paliar síntomas y reducir el riesgo de secuelas potencialmente graves de la enfermedad, como pueden ser la compresión medular, fracturas patológicas, obstrucción ureteral…, a pacientes M1 sintomáticos.
Además de la supresión androgénica, se puede ofrecer cirugía o radioterapia si hay evidencia de complicaciones inminentes, como compresión medular o fractura patológica.
Se puede ofrecer tratamiento de supresión androgénica inmediato a pacientes M1 asintomáticos o demorarlo para evitar efectos secundarios, siempre que se realice un seguimiento estrecho.
En los últimos años se ha aprobado el uso de otros agentes terapéuticos que, asociados a la supresión androgénica clásica, mejorarían la supervivencia global de pacientes con cáncer de próstata M1. De hecho, son pocos los casos que se tratan con supresión androgénica clásica en monoterapia.
En combinación con docetaxel
Entre los tratamientos añadidos a la supresión androgénica, se encuentra la quimioterapia con docetaxel. Se administra de forma combinada con la terapia de deprivación androgénica. Podría considerarse como un estándar en el tratamiento de pacientes con metástasis, siempre y cuando tengan una condición física suficiente para recibir el tratamiento. Normalmente, se combina con corticoides como premedicación.
Como efectos adversos más habituales destacan el cansancio o fatiga y el descenso en el recuento de glóbulos blancos, lo que provoca mayor susceptibilidad a las infecciones. La quimioterapia con docetaxel se debe recomendar a los pacientes con cáncer de próstata metastásico asociada al tratamiento inicial con análogos LHRH, especialmente a los pacientes con alto volumen tumoral según criterios CHAARTED (más de 4 focos de metástasis óseas almenos uno de ellos fuera de columna vertebral o pelvis y/o presencia de metástasis viscerales) y, sobre todo, en aquellos pacientes con enfermedad metastásica de inicio, siempre que tengan buen estado general, adecuada reserva medular y no presenten contraindicaciones para la misma.
Abiraterona
El acetato de abiraterona más prednisona se puede considerar como tratamiento estándar en pacientes con metástasis, ya que en los estudios STAMPEDE y LATITUDE se pone de manifiesto un aumento de la supervivencia.
La abiraterona se debe recomendar en combinación con la supresión androgénica clásica a los pacientes con cáncer de próstata metastásico de inicio que cumplan preferentemente ≥2 criterios de alto riesgo según Latitude (Gleason 8 o > y/o más de 3 focos de metástasis óseas y/o presencia de metástasis viscerales), siempre que tengan buen estado general y no presenten contraindicaciones para la misma.
Enzalutamida
Por su parte, dos estudios demuestran el beneficio de enzalutamida en combinación con la terapia de deprivación androgénica en pacientes con cáncer de próstata hormonosensible. El primero (ARCHER) demostró un beneficio en el tiempo a la progresión radiológica. El segundo, Enzamet, puso de manifiesto que los pacientes con cáncer de próstata metastásico que reciben enzalutamida 160 mg/día junto con la terapia de supresión androgénica consiguen un beneficio significativo en la supervivencia global y con un buen perfil de tolerancia. Como efectos adversos hay que destacar la hipertensión y la fatiga.
Apalutamida
El estudio TITAN muestra el beneficio de apalutamida (antiandrógeno de nueva generación) en combinación con la terapia de privación androgénica en tumores hormonosensibles. Se constató que los pacientes con cáncer de próstata metastásico que reciben apalutamida 240 mg/día junto con la terapia de supresión androgénica consiguen un beneficio significativo en supervivencia con un buen perfil de tolerancia. Como efectos adversos severos más habituales, destacaron el rash cutáneo (exantema generalizado) y cansancio.
Castración
En cáncer de próstata hormonosensible metastásico, cualquiera de las cuatro alternativas expuestas, añadida a la castración mejora la supervivencia global de los pacientes con un beneficio similar de todas ellas.
La quimioterapia con docetaxel es un tratamiento más corto, pero con mayor toxicidad aguda frente a la abiraterona, enzalutamida y apalutamida que, sin embargo, precisan una exposición crónica al fármaco, con mejor tolerancia a corto plazo, sin poder descartar efectos a largo plazo dada la exposición continuada. No se han comparado entre sí dichas estrategias.
Radioterapia
La radioterapia sobre el tumor primario ha demostrado beneficio en supervivencia global en pacientes seleccionados con bajo volumen tumoral metastásico, según criterios CHAARTED, si se combina con la terapia de supresión androgénica frente al tratamiento hormonal exclusivo.
En general, se podría recomendar dicha estrategia en pacientes con baja carga de metástasis óseas, definida como cuatro menos lesiones óseas y sin metástasis viscerales. Como menos de cuatro lesiones óseas y sin metástasis viscerales
Tratamiento de las metástasis en pacientes oligometastásicos
La terapia dirigida a las metástasis en pacientes oligometastásicos es una modalidad de radioterapia que permite tratar el tumor de una forma más dirigida y precisa con menos efectos secundarios al utilizar imágenes tridimensionales para localizarlo.
No obstante, no hay consenso para la definición de oligometastásico, pero los estudios apuntan un posible beneficio en aquellos que presenten menos de 4-6 lesiones. Las Guías Europeas de Urología no recomiendan su uso de la combinada con supresión androgénica fuera de ensayos clínicos.
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