La implicación del paciente en su enfermedad mejora el cumplimiento terapéutico

El paciente con diabetes 2 cumple el tratamiento cuando sigue las indicaciones de su médico en cuanto a las pautas de prescripción correctas, incluyendo dosis, forma de administración, periodicidad de controles… El abandono del tratamiento por parte del paciente puede ser debido a distintas causas, entre las que se encuentran los efectos secundarios de la medicación, las pautas posológicas complicadas, la falta de seguimiento necesario del paciente, la falta de recursos económicos y la pérdida de confianza por parte del paciente, entre otros aspectos.

Los profesionales deben tener una actitud proactiva frente a esta situación y hacer un seguimiento del paciente, conocer la causa de que el paciente abandone el tratamiento, completar la historia clínica del paciente y el estado en que se encuentra el mismo, notificar al paciente que en caso de abandono del tratamiento las complicaciones que puede sufrir y restablecer la confianza médico-paciente.

En muchas ocasiones en una relación médico paciente bien establecida, el médico conoce la necesidad de información del paciente y el grado de cumplimiento que se puede esperar de un determinado tratamiento. Si el médico y el paciente están convencidos del tratamiento, el cumplimiento será máximo.

Adherencia terapéutica

Porque la adherencia al tratamiento continúa siendo una barrera constante para lograr los objetivos terapéuticos, y varios estudios han demostrado que puede llegar a estar por debajo del 50%. Esta adherencia además disminuye a medida que se alarga la duración del tratamiento, efecto que es más pronunciado en el contexto de la prevención primaria de la enfermedad cardiovascular, en las que puede llegar a existir unas tasas de abandono de hasta del 70% a partir de los 2 años.

En cuanto al tipo de incumplimiento se pueden presentar dos situaciones: que no se llegue a iniciar el tratamiento, con lo que las consecuencias clínicas que se podrán observar serían similares a las que aparecerían al seguir la enfermedad su curso natural, o que se interrumpa una vez iniciado, siendo este el más frecuente.

En las enfermedades crónicas, como hipertensión, diabetes o dislipemia, se ha calculado que la adherencia global a los tratamientos a largo plazo es solo de un 50% en los países desarrollados y alrededor de un 20% en los países en vías de desarrollo. La magnitud del incumplimiento ha sido especialmente estudiada en el contexto de HTA, dislipemias y diabetes. Cuanto menor es la conciencia de enfermedad, mayor es la tasa de incumplimiento, y las dislipemias son las que cuentan con menor adherencia. En el ámbito de la enfermedad cardiovascular, algunos estudios observan que el 39,4% abandonan los medicamentos cardiovasculares indicados por el médico de familia y el 22,4% de los indicados por especialistas. Por su parte, el incumplimiento de las medidas higiénico-dietéticas en los pacientes hipertensos en España se sitúa alrededor del 85%. Las razones más frecuentes para el incumplimiento suelen ser el olvido, el desconocimiento, la desmotivación y los efectos adversos. Además, una proporción importante de pacientes no es capaz de dar un motivo que explique su falta de adhesión.

Prevención de comorbilidades

Hay que tener en cuenta que muchos pacientes saben la importancia del control de la presión arterial para evitar comorbilidades importantes cardiovasculares o del control de la glucemia para evitar secuelas de la diabetes (nefropatías, retinopatía, cardiopatía, …) pero parece que no son conscientes de posibles repercusiones importantes que puede tener un mal control de la dislipemia, aún siendo un factor de riesgo cardiovascular mayor.

Así, las personas con hipertensión que están más concienciadas y con un buen cumplimiento de las modificaciones de estilo de vida conseguirán un mejor control de la presión arterial y reducir a largo plazo la morbimortalidad secundaria.

Para el correcto seguimiento de la adherencia y control tensional el paciente deberá aportar automedidas de presión arterial (AMPA). Se tiene que tener en cuenta además que algunos fármacos empleados requieren control analítico periódico. Tanto el AMPA como los controles periódicos hacen que se logre un mejor control de posibles efectos adversos y una mayor seguridad en el paciente, lo que favorecerá la persistencia en el tratamiento.

Aprovechando las visitas periódicas se puede reforzar o corregir otros hábitos o tratamientos no farmacológicos que mejoran el pronóstico de la patología, fomentando su adherencia. Estos son, las medidas dietéticas, el ejercicio diario adaptado al paciente, el control del peso, la aparición de otros posibles FRCV y el abandono de hábitos tóxicos.

Coste del incumplimiento

La no adherencia conlleva consecuencias graves o costosas. En algunas publicaciones se estima que no seguir un tratamiento puede causar 125.000 muertes por enfermedades cardiovasculares (como ataque al corazón y accidente cerebrovascular) cada año. Además, si las personas tomaran la medicación según las indicaciones recibidas, se evitarían muchos ingresos en centros médicos y hospitalarios, numerosas consultas médicas y pruebas diagnósticas, además de tratamientos innecesarios.

Además de las posibles repercusiones clínicas, el incumplimiento tiene sus consecuencias económicas, como es la mayor frecuentación en consultas de Atención Primaria y Urgencias, más hospitalizaciones, cambios de dosis o realización de pruebas complementarias,…

También puede suponer un coste personal, ya que el paciente sufre aumento de su morbilidad/complicaciones, disminuyendo su calidad de vida, perdiendo incluso su trabajo, disminución de esperanza de vida, o incluso perder su vida, un coste social, para la familia y la sociedad porque el aumento de la morbilidad cardiovascular puede requerir necesidad de ayudas domiciliarias, institucionalización del paciente, rehabilitación,…

Pautas combinadas

Las combinaciones fijas tienen como ventaja principal el hecho de que se simplifique el tratamiento al reducir la cantidad de medicación facilitando el cumplimiento y la adherencia al tratamiento. En factores de riesgo cardiovascular en que el paciente puede estar asintomático y no ser consciente de la gravedad, si tiene que tomar varias pastillas puede minimizar el riesgo de no tomar alguna dosis y abandonar más fácilmente alguna que si se toman en combinación.

Otra ventaja es que puede hacer que algunos pacientes perciban el tomar menos cantidad de pastillas como que están menos enfermos, ven el hecho de tomar mucha medicación como algo negativo, no como lo que es en realidad, estar bien controlado a nivel de sus factores de riesgo cardiovasculares.

Entre las desventajas está que con el cambio de medicación el paciente pueda tomar la medicación antigua y la nueva a la vez, pero igual que con medicaciones que no son por combinación, y esto se solventa dando suficiente información al paciente y asegurándose de que lo ha comprendido bien, o que traiga la medicación antigua a la consulta o que la lleve a la farmacia…

Por eso, es importante que el paciente participe en la toma de decisiones y en el tratamiento para su enfermedad, puesto que si se quiere que cumpla el tratamiento tiene que estar convencido para tomarlo, de nada sirve imponérselo si no se lo toma después en su domicilio. Por eso, siempre que se pueda es bueno tener en cuenta sus preferencias y si hay opción de utilizar el tratamiento en combinaciones fijas explicarle las ventajas y normalmente suelen preferirlo por tomar menos comprimidos.

Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores especialistas en Cardiología José Florit Martin, del Hospital de la Zarzuela Madrid; Cristina Mitroi, del Hospital Universitario Puerta de Hierro y Hospital de la Zarzuela, de Madrid; Santiago de Dios Pérez, de la Clínica La Zarzuela de Madrid; Andrés Sánchez Gómez, del Hospital Universitario Puerta de Hierro, Clínica Majadahonda y Clínica Averroes; Mª Jesús Esteban Sastre, Ana García Martin, Elisa Velasco Valdazo y Nieves Santos Álvarez; Juan José Rodríguez Alonso, Luis Palacín de Miguel, Baldomero Navalón Martínez, María Antonia Martínez montero, Javier López de Haro de Torres, del Centro de Salud de Villaviciosa; los médicos generales Lucía Jiménez Andrés, Oscar Morales Pérez-Roldan, Araceli Higuera Rodríguez y Francisco Motilva Peralta, de Talavera de la Reina, y los especialistas en Medicina Interna Luis Miguel Cuadrado Gómez, Fernando Miguel Gutiérrez Marcos, Ángel Manuel Quijada Monzo y Leticia Pérez Esteban, del Centro de Salud Luis Vives.

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