La ciencia del comportamiento aplicada a la historia clínica mejora la desprescripción en mayores

La prescripción inapropiada como problema clínico persistente

La polifarmacia y el uso de medicamentos potencialmente inapropiados continúan siendo uno de los principales retos en la atención a personas mayores. Benzodiacepinas, hipnóticos sedantes y fármacos con carga anticolinérgica elevada se asocian a caídas, deterioro cognitivo, delirium y hospitalizaciones evitables. A pesar de la existencia de criterios ampliamente difundidos, como Beers o STOPP/START, la desprescripción sigue siendo difícil de implementar en la práctica clínica diaria, especialmente en atención primaria, donde confluyen limitaciones de tiempo, inercia terapéutica y reticencias de pacientes y profesionales.

El potencial de la historia clínica electrónica como herramienta activa

Las historias clínicas electrónicas han demostrado su utilidad para mejorar la adherencia a guías y reducir errores de prescripción, pero su capacidad para fomentar la retirada de tratamientos innecesarios ha sido menos consistente. En este contexto, investigadores publicaron en JAMA un ensayo clínico aleatorizado que evalúa si intervenciones en la historia clínica electrónica, diseñadas a partir de principios de la ciencia del comportamiento, pueden aumentar las tasas de desprescripción en adultos mayores frente a la atención habitual.

Diseño del ensayo y población estudiada

El estudio se desarrolló en un centro académico de Massachusetts y adoptó un diseño paralelo de tres grupos, con aleatorización por conglomerados. Participaron 201 médicos de atención primaria y 1.146 pacientes de 65 años o más, con una edad media de 73,6 años. Todos los pacientes tenían prescripción reciente de benzodiacepinas, hipnóticos sedantes no benzodiacepínicos o al menos dos medicamentos anticolinérgicos, considerados potencialmente inapropiados.

El seguimiento se extendió desde noviembre de 2022 hasta marzo de 2024. El objetivo principal fue evaluar la desprescripción de al menos un medicamento, definida como suspensión o reducción progresiva documentada en la historia clínica electrónica.

Intervenciones conductuales integradas en el sistema clínico

Se compararon dos estrategias frente a la atención habitual. La primera, denominada intervención de precompromiso, consistió en notificaciones secuenciales en la historia clínica durante las visitas, orientadas a incentivar al médico a iniciar conversaciones de desprescripción con el paciente y reforzar esa decisión en visitas posteriores. La segunda, la intervención de refuerzo, combinó una notificación durante la visita clínica con un recordatorio posterior en la bandeja de tareas del médico.

Ambas intervenciones se diseñaron para actuar sobre sesgos cognitivos conocidos, como la procrastinación clínica o la evitación del conflicto terapéutico, integrándose de forma no intrusiva en el flujo habitual de trabajo.

Resultados clínicos y magnitud del efecto

Durante el seguimiento, el 32,5% de los pacientes tuvo al menos un medicamento desprescrito. Las tasas fueron significativamente superiores en los grupos de intervención: 36,8% en el grupo de precompromiso y 34,3% en el grupo de refuerzo, frente al 26,8% en la atención habitual.

En términos comparativos, la desprescripción fue un 40% más probable en el grupo de precompromiso y un 26% más probable en el grupo de refuerzo. Estas diferencias se tradujeron en incrementos absolutos del 10,4% y 6,5%, respectivamente, sin que se detectaran eventos adversos graves asociados a la retirada de medicación.

Seguridad y desenlaces relevantes

Las tasas de mortalidad fueron bajas y no mostraron un patrón que sugiriera un impacto negativo de la desprescripción. No se identificaron señales de daño clínico atribuible a las intervenciones, lo que refuerza la seguridad de estrategias activas de retirada farmacológica cuando están bien diseñadas y contextualizadas.

Implicaciones prácticas para el médico clínico

Este estudio aporta evidencia sólida de que pequeñas modificaciones en la historia clínica electrónica, alineadas con la forma real en que los médicos toman decisiones, pueden generar cambios clínicamente relevantes. Para el médico, el mensaje es claro: la desprescripción no depende únicamente del conocimiento farmacológico, sino también del entorno en el que se toman las decisiones.

Integrar recordatorios conductuales puede facilitar conversaciones difíciles, reducir la inercia terapéutica y mejorar la calidad de la prescripción en pacientes mayores, sin aumentar la carga asistencial ni comprometer la seguridad.

Conclusión clínica

Las herramientas de historia clínica electrónica, cuando incorporan principios de la ciencia del comportamiento, pueden convertirse en aliadas efectivas para mejorar la prescripción en adultos mayores. Este enfoque representa un paso pragmático hacia una medicina más segura, eficiente y centrada en el paciente, especialmente en un contexto de envejecimiento poblacional y creciente complejidad terapéutica.

El conflicto de intereses de los autores pueden consultarse en el texto original

Registro ClinicalTrials.gov identificador de ensayo: NCT005538065

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