La diabetes y las complicaciones asociadas suponen una alta presión asistencial en Atención Primaria, ya que hay más de 5.000.000 de personas con diabetes en nuestro país, de las cuales el 90 % son de tipo 2. En este contexto nace Check Point AP, un proyecto formativo desarrollado por semFYC y EL MÉDICO INTERACTIVO que consta de dos apartados. Por un lado, un curso formativo que consta de una monografía y un caso clínico, que estarán disponibles en el campus de semFYC; y por otro, un vídeo formativo, accesible desde EL MÉDICO INTERACTIVO. Este programa cuenta con el apoyo de Sanofi.
En la elaboración de la monografía, bajo el título Control y tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2. Foco en insulinización, han colaborado Jorge Navarro, médico de especialista en medicina familiar y comunitaria trabaja en el centro de salud Salvador Pau, en Valencia, y coordinador nacional del Grupo de Trabajo Diabetes de la semFYC; Ana Cebrián, especialista en medicina familiar y comunitaria del Centro de Salud Casco Antiguo de Cartagena, en Murcia; Domingo Orozco Beltrán, especialista en Medicina Familiar y Comunitaria en el Centro de Salud Cabo Huertas, en Alicante; Fernando Álvarez Guisasola, especialista en Medicina Familiar y Comunitaria del Centro de Salud Ribera del Órbigo, en León, y Lourdes Carrillo Fernández, especialista en Medicina Familiar y Comunitaria del Centro de Salud La Victoria de Acentejo, en Santa Cruz de Tenerife. Todos ellos pertenecen al Grupo de Trabajo Diabetes de la semFYC.
Jorge Navarro ha dejado claro que la diabetes tipo 2 se asocia no solo a una alta prevalencia sino a un conjunto de comorbilidades crónicas que hace más complejo su manejo, donde destaca el alto riesgo cardiovascular.
Este numeroso grupo de pacientes se sigue en Atención Primaria, donde la media de tiempo que se dedica por paciente está por debajo de los 10 minutos, “lo que insuficiente para abordar a estas personas”.
Adecuada gestión
En este contexto, el especialista ha insistido en la necesidad de generar unas consultas de alta resolución que requieran más tiempo para conseguir un buen control de estos pacientes, que no está vinculado a un mayor número de visitas, sino a un mayor número de estrategias terapéuticas. “Hay que ser resolutivos en esta gestión”.
Ana Cebrián se ha apoyado en los datos para describir la situación actual del control de la diabetes. “El último trabajo que tenemos publicado nos hace un corte transversal de la situación de España en 2022. En 70 centros de salud reclutamos más de 5.000 pacientes y miramos cuál era el grado de control y los datos mostraron que un 58 % de pacientes que tienen una HbA1c por debajo de 7 %; es decir, que tienen un buen control en general”.
La especialista ha recalcado que el objetivo de una HbA1c <7 % no sirve para todo el mundo, ya que hay que individualizar el tratamiento, pero dicho estudio puso de manifiesto que, aun individualizando el tratamiento, el control no mejoraba, queda un 40 % mal controlado.
Comorbilidades
En ese control hay que destacar que el 60 % de los pacientes con diabetes tipo 2 tienen entre 3 y 6 comorbilidades. De hecho, un deficiente control glucémico se asocia con complicaciones microvasculares y macrovasculares relacionadas con la diabetes.
Ese mal control hace que las hiperglucemias sean habituales, lo que se traduce en complicaciones microvasculares, como nefropatía, neuropatía y retinopatía. Desde hace años se sabe que el mal control también influye en las complicaciones macrovasculares, como son los infartos de miocardio, ACV y mortalidad cardiovascular.
Además, por cada 1 % de disminución de HbA1c, se reduce un 21 % el riesgo de complicaciones de la diabetes. No se puede dejar pasar por alto que los pacientes pasan mucho tiempo con un control glucémico inadecuado, retrasándose años la intensificación con insulina basal.
Inercia terapéutica
Es importante no caer en la inercia terapéutica y centrarse en el correcto abordaje de los pacientes con DM2, que se centra en tratamientos más adecuados y manejo de la insulinización, teniendo como foco los objetivos de control, criterios de insulinización, pautas de insulinización basal, intensificación de tratamientos, tipos de insulinas basales de primera y segunda generación, manejo de situaciones especiales, manejo del paciente al alta hospitalaria y nuevas tecnologías, todo ello con el objetivo de mejorar la calidad de vida de estos pacientes.
El coordinador nacional del Grupo de Trabajo Diabetes de la semFYC ha comentado que algunos estudios nacionales muestran que realmente esa inercia terapéutica se traduce en un mal control, “por eso es muy importante que el profesional sea consciente de que puede incurrir en inercia”.
No se puede dejar pasar por alto que los pacientes pasan mucho tiempo con un control glucémico inadecuado, retrasándose años la intensificación con insulina basal.
Para corregir dicha situación hay que tener claro cuáles son los objetivos de control glucémico que tienen que conseguir los pacientes, cuáles son las pautas para insulinizar, como se maneja la insulinización basal y como se abordan los pacientes con necesidades especiales, como son los que reciben el alta tras ser hospitalizados o los pacientes mayores o frágiles.
Algoritmo terapéutico
En el algoritmo terapéutico de la diabetes tipo 2 el ABC es: A, metformina; B, otros fármacos no insulínicos, y C, insulina.
Desde la inyección de extracto pancreático en 1922 en el Hospital de Toronto, en Canadá, a la insulina NPH en 1946 como nueva insulina de acción intermedia, la aparición de las primeras insulinas humanas biosintéticas en 1982 o el primer análogo de acción prolongada (glargina) en el año 2000 hasta nuestros días, la insulina ha sido un tratamiento necesario para mejorar el grado de control de la diabetes y prevenir sus complicaciones, también para pacientes con DM2.
Desde 2015 hay disponibles insulinas de acción prolongada denominadas de segunda generación (degludec, glargina 300 U/ml), que son de indicación preferente, ya que aportan mayor seguridad al presentar menor tasa de hipoglucemias, sobre todo nocturnas, con igual grado de control glucémico respecto a las anteriores.
Educación diabetológica
Un aspecto importante a la hora de iniciar la insulinización es que los pacientes y sus familiares reciban educación diabetológica para saber cómo manejar el dispositivo de administración y evitar errores de dosificación. Dicha formación les ayudará a saber identificar los signos y síntomas de hipoglucemia y cómo tratarla. Además, adquirirán la destreza necesaria para medir los niveles de glucemia a través de la medición de glucemias capilares y cómo ajustar la dosis de insulina en función de sus resultados.
Los dos especialistas han destacado la importancia de no demorar el inicio de la insulinización, también en pacientes frágiles, ya que se está retrasando ese posible buen control que no solamente es un control glucémico, sino también abarca la prevención de enfermedades macro y microvasculares.
En cuanto al seguimiento con los fármacos no insulínicos, lo recomendable es que se haga un control semestral y que no sea cada 13 o 14 meses. De esta forma, “se podrá detectar si el paciente está mal controlado y se debe optimizar el tratamiento e implantar el paso siguiente. En líneas generales, consiste en subir las dosis porque también es cierto que los datos nos dicen que estamos manejando en general dosis bajas de los fármacos. Si persiste el mal control, habrá que pasar a la insulinización”, ha subrayado Jorge Navarro.
Inicio de la insulinización
Según ha explicado Ana Cebrián, se plantea una dosis de insulina basal de 0,1 o 0,2 por kilo de peso. “Hay una regla muy simple y muy sencilla que a mí me gusta mucho utilizar, que es empezar con 10 unidades y subir dos unidades cada 3 días hasta alcanzar objetivo. Por ejemplo, si un paciente pesa 80 kilos se necesitarán 40 unidades de insulina”. Eso sí, hay que explicar muy bien al paciente la pauta insulínica a seguir para ir con seguridad y mucha tranquilidad, evitando la hipoglucemia.
Normalmente se emplean insulinas basales y se están utilizando las de segunda generación; glargina 300 U/ml, que tal y como se recoge en distintos estudios, presentan menos hipoglucemias nocturnas si se compara con las anteriores con un mismo control glucémico.
La hora de administración depende de la preferencia del paciente, porque se puede empezar la insulinización tanto por la mañana como por la noche.
Retraso de la insulinización
En cuanto a las principales barreras para retrasar la insulinización la especialista ha indicado que, a veces, son compartidas. Las del paciente se centran en las creencias y los mitos en torno a la insulina. Esta situación se puede resolver hablando con el paciente e indagando sobre sus dudas para poder desmitificar el proceso. Normalmente, suele tener miedo a las inyecciones y a los efectos secundarios.
Con respecto a las barreras de los profesionales, hay que solventarlas con formación, para que estén capacitados y sepan cuándo, a quién y cómo insulinizar en cada momento. La formación en insulinización del profesional sanitario es clave para poder disponer de las herramientas necesarias para explicar al paciente cómo tiene que hacer frente a los efectos secundarios que puedan ir apareciendo y ofrecerle tranquilidad. La formación y la información son la clave.
En este contexto, los especialistas han destacado que el paciente también tiene que implicarse en el control de su enfermedad y de los factores de riesgo cardiovascular, sobre todo en el manejo del colesterol, de la presión arterial y del peso. “Es importante que sepan dónde está su objetivo de buen control para que se acerque a él”.
Adherencia
Hay que recordar que un tercio de los pacientes con diabetes no son adherentes y esa falta de adherencia hace que se produzca un incumplimiento terapéutico, lo que repercute en la consecución de los objetivos marcados. Para eso, tienen que estar implicados y formados en los que es tener diabetes tipo 2. El paciente tiene que saber que está en alto riesgo cardiovascular y hay que abordarlo en su conjunto. Jorge Navarro ha destacado que muchos pacientes minimizan ese riesgo y las cifras de mal control de la glucemia. Es clave que hagan sus controles cada 6 meses y no cada 14 meses, que lo sepa y lo exijan.
Es muy importante preguntar al paciente sobre si toma o no la medicación prescrita, “si preguntas, el paciente te contesta”, ha destacado el especialista.
Recomendaciones
Las recomendaciones desde el grupo de trabajo para mejorar esta situación es información y formación, que van de la mano.
En opinión de Ana Cebrián, es muy importante conocer la situación y analizar la foto sobre la situación para saber en qué punto se está y cómo mejorar la situación. La diabetes tipo 2 en España está en manos de los médicos de Familia. En otros países donde no se da la misma situación tienen peores cifras de control la diabetes tipo 2. Por eso, “su manejo está en nuestras manos y tenemos que conocer todas las terapias y estar formados y capacitados para manejar al paciente en cualquier situación”.
La realidad no es fácil; es compleja puesto que se asocian comorbilidades, “pero tenemos que saber manejarla en cada momento y luchar contra la inercia terapéutica”.
En este contexto, la especialista ha indicado que hay que trabajar en cada momento para hacer lo mejor para el paciente e insulinizar en el momento en el que haya que hacerlo sin retardar ese ese proceso.
Competencia de Atención Primaria
Jorge Navarro ha valorado la nueva edición de este programa, “donde estamos dejando muy claro que el abordaje de la diabetes tipo 2 es una competencia de Atención Primaria, por lo que debe quedar en nuestras manos”.
El paso siguiente es que visibilicemos adecuadamente el paso que supone insulinizar. “Apostamos porque en Atención Primaria, con un claro conocimiento como podemos ofrecer en este curso, se llegue a la insulinización de forma escalonada y sencilla: empezando por la basal, siguiendo por la basal plus y la bolo-basal. Son simplemente nuevos pasos, por lo que no debe existir un temor ni por parte del profesional ni por parte del paciente a llegar a esa etapa”.
Distintas pautas
Así, la pauta de insulinización basal hace referencia al tratamiento con una insulina basal, preferiblemente las que tienen una cobertura de 24 horas, y que se administran una sola vez al día, bien por la mañana en ayunas o por la noche. El objetivo de es el control de la glucemia de la mañana, antes de desayunar.
Con dicha pauta, se debe evitar no intensificar la dosis, ya que se suelen emplear dosis subóptimas, por lo que el paciente no alcanza buen control, lo que repercute en la consecución de objetivos.
Si tras un plazo mínimo de tres meses de una pauta de insulinización basal con una dosis adecuada, siguiendo las pautas recomendadas para conseguir objetivos de glucemia basal, la HbA1c estuviera por encima del objetivo establecido para el paciente, se debe valorar la intensificación del tratamiento, añadiendo una o varias dosis de una insulina prandial, de acción más rápida, con el objetivo de cubrir la hiperglucemia posprandial.
Además, si el paciente no está utilizando un análogo de GLP-1 puede considerarse su prescripción, ya que con esta pauta de intensificación se ha demostrado se más eficaz, con un menor aumento de peso y menos hipoglucemias que las que pueden aparecer con múltiples dosis de insulina.
Para lograr los objetivos marcado con dicha pauta hay que tener en cuenta una serie de factores que incluyen el tipo de insulina y farmacocinética, el lugar de inyección, la dosis, la cantidad de carbohidratos de la comida, la velocidad de administración y el tiempo entre la administración y la comida. Por todo ello, el paciente debe recibir educación específica y adaptada a la nueva pauta para que sea capaz de manejarla de forma adecuada.
Pauta basal plus
Por su parte, la pauta basal plus consiste en añadir una insulina prandial antes de la comida más importante del día, que es la que produce cifras posprandiales más elevadas. El inicio se realiza con una dosis de 4 UI o bien un 10 % de la dosis de insulina basal, habitualmente antes del almuerzo.
El tiempo de espera entre la administración y la ingesta de alimentos depende de la farmacocinética de la insulina utilizada, pero suele oscilar entre los 5 y los 20 minutos antes de la comida, teniendo en cuenta que los análogos tienen una acción más rápida. El aumento de dosis se hará en función de las glucemias 2 horas después del almuerzo, hasta conseguir objetivos.
En muchos pacientes es necesario continuar la intensificación añadiendo otras dos dosis de insulina prandial antes de las otras dos comidas principales, lo que supone tres dosis: antes del desayuno, del almuerzo y de la cena.
En algunos pacientes los bolos de insulina prandial se pueden iniciar simultáneamente antes de todas las comidas, por lo que hay que hacer el cálculo y ajuste de dosis en cada una de ellas.
Este tipo de pauta se suele emplear en pacientes jóvenes, personas con trabajos que requieren gran movilidad o con horarios de comidas variables y personas que prefieren o requieren un control exhaustivo de su perfil glucémico. Para llevarla a cabo, el paciente debe adquirir conocimientos específicos en el manejo de las insulinas y su relación con el ejercicio y las ingestas, especialmente de hidratos de carbono.
Como conclusión, los especialistas quieren dejar claro que hay muchas personas que tienen mal control glucémico y que estamos retrasando dar ese paso a la insulinización.
Navarro ha destacado que las insulinas son unos fármacos muy seguros y muy eficaces, que el paciente lo va a agradecer porque le estamos dando calidad de vida. Es importante que en Atención Primaria se tenga muy visible ese paso C de la insulinización y que esa intervención debe ser lo más temprana posible.
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