La combinación de la insulina basal y arGLP-1 ofrece beneficio cardiovascular y pérdida ponderal

En la diabetes mellitus existen de diferentes opciones terapéuticas que actúan a distintos niveles en la patogenia de la hiperglucemia, con el objetivo de facilitar un buen control glucémico en el paciente, además de otros beneficios potenciales de cada molécula en particular.

Un factor importante en los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 de larga evolución es la disminución de la función de las células beta. En este tipo de pacientes, además de utilizar un análogo de GLP-1 (ArGLP-1) para conseguir optimizar el control glucémico, potenciar la pérdida ponderal y obtener beneficio cardiovascular, se debe considerar añadir insulina basal cuando el control glucémico sea insuficiente.

Se debe considerar dicha opción cuando el paciente haya experimentado efectos adversos a otros tratamientos y no consiga un buen control glucémico en monoterapia con ArGLP-1 o combinado con otros fármacos.

Las ventajas de la utilización de ArGLP-1 incluyen, fundamentalmente, la reducción del riesgo de hipoglucemias, del aumento de peso asociado con la terapia insulínica, de las necesidades de insulina y la simplificación de la complejidad de su administración. Además de los beneficios metabólicos, cardiovasculares y renales.

Efecto complementario

Hay que tener en cuenta que la combinación de la insulina basal y ArGLP-1 se complementan. Por un lado, la insulina basal interviene el paciente para conseguir la meta de glucemia en ayunas y, por el otro lado, el ArGLP-1 que ayuda a reducir excursión postprandial, con inhibición de vaciado gástrico, estimulación de secreción de insulina glucosa dependiente, supresión de hiperglucagonemia. Además, el riesgo de hipoglucemia con ArGLP-1 es menor que con bolos de insulina rápida.

El efecto potencial de ArGLP-1 de disminución de peso podría contrarrestar el de aumento de peso que suele darse con el tratamiento de insulina. La combinación podría llevar a disminuir dosis de Insulina y así bajaría el riesgo de hipoglucemias.

Control subóptimo

A pesar de los nuevos grupos farmacológicos para el tratamiento de la diabetes tipo 2, el control glucémico continúa siendo subóptimo y aproximadamente la mitad siguen sin estar suficientemente controlados.

En numerosas ocasiones, se ven pacientes con deficiente control metabólico, con HbA1c > 8,0- 8,5-9%, y obesidad grado I/II con uno, dos o tres fármacos antidiabéticos: metformina, sulfonilureas e inhididores DPP-IV, pero sin insulina y sin ArGLP-1, teniendo clara indicación para dichos fármacos.

De media, en los pacientes con niveles de HbA1c por encima de los objetivos se espera un año antes de aplicar la intensificación del tratamiento. No intensificarlo no alcanzar el objetivo de HbA1c a tiempo aumenta el riesgo de complicaciones a largo plazo.

Riesgo cardiovascular

En los pacientes con enfermedad cardiovascular en los que no se cumplan los objetivos de control glucémicos, se puede agregar un ArGLP-1 con beneficio cardiovascular comprobado, para reducir el riesgo de mortalidad cardiovascular y por todas las causas.

Está comprobado que el análogo de GLP-1 promueve la pérdida de peso, con lo cual produce un balance a favor de la pérdida de peso cuando se asocia con la insulina, que tiene un efecto contrario al aumentar el peso del paciente.

Con la asociación de los análogos de GLP-1 e insulina basal se logran una reducción de las dosis necesarias tanto de insulina basal como de insulina pandrial.

Beneficios

Así, la pauta combinada de los dos fármacos consigue un mayor control glucémico, se reduce el riesgo de hipoglucemias y del aumento de peso asociado a la insulina. Por otro lado, retrasan el vaciamiento gástrico junto con el efecto anorexígeno, es decir, pérdida de apetito a nivel del sistema nervioso central. Todo esto posibilita el control de los niveles de glucemia con pérdida de peso asociada. A esto, hay que añadir que dichas moléculas han demostrado beneficio cardiovascular y renal.

Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores María Vega Cornejo, Juan Carlos Nieto Rivas y Emilio Rato Alario, del Centro de Salud Algeciras Centro;  Noemi Brox Torrecilla, Teresa Ruiz Gracia y Beatriz Ugalde Abiega, del Hospital Ramón y Cajal, de Madrid, y los endocrinólogos Soledad Librizzi, Irune Blanco, Gonzalo Allo, Inés Jiménez, Carmen Montañez y Myriam Lorena Partida, de Madrid.

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