Las enfermedades cardiovasculares (ECV) son un conjunto de trastornos del corazón y de los vasos sanguíneos. Cuando nos referimos a este tipo de enfermedades, habitualmente incluimos la hipertensión arterial, la cardiopatía isquémica, la enfermedad cerebrovascular, la enfermedad vascular periférica, así como la enfermedad tromboembólica venosa (ETV) en cualquiera de sus formas (trombosis venosa profunda o embolismo pulmonar).
La ECV es la primera causa de muerte en la mujer, llegando a una mortalidad del 49 por ciento en Europa, que supera claramente a la del cáncer de mama (3 por ciento). Esto se asocia a una importante carga económica y social, así como a consecuencias físicas y psíquicas para las mujeres y sus familias. Se estima que está aumentando la tasa de mortalidad en las mujeres, especialmente en edades jóvenes, lo que es especialmente desolador, teniendo en cuenta que el 80 por ciento de los eventos por ECV se pueden prevenir.
La importancia de la ECV en la mujer está infraestimada por una falta de concienciación social, debido a la percepción errónea de que está ‘protegida’ de la misma, ya que influyen circunstancias tales como la etapa de la vida, entre otras. La realidad es que los recursos preventivos de la ECV en la mujer no se priorizan lo suficiente. Si bien la mortalidad y el pronóstico, en general, han mejorado en las últimas décadas, gracias al avance en las técnicas de diagnóstico y tratamiento, esto ha repercutido de menor manera en la mujer.
¿Qué factores influyen sobre el riesgo cardiovascular en la mujer?
El riesgo de ECV en las mujeres está influido por factores específicos del sexo como la menopausia precoz, el ovario poliquístico o el antecedente de complicaciones del embarazo como la preeclampsia, la diabetes gestacional o el parto pretérmino. Estas circunstancias no se incluyen en la evaluación tradicional de los factores de riesgo vascular.
En este artículo, trataremos de la enfermedad tromboembólica venosa (ETV) y, analizando qué factores biológicos cobran protagonismo en función de la etapa vital de la mujer y la influencia de ‘factores sociales’ en la enfermedad.
Enfermedad tromboembólica venosa
El riesgo de desarrollar una enfermedad tromboembólica venosa varía a lo largo de la vida de la mujer, y está asociado, en gran parte, a la exposición hormonal. Este riesgo es variable y depende tanto de la dosis como de la duración de la exposición estrogénica. Abarca situaciones fisiológicas (embarazo, menopausia) y también el uso de tratamientos hormonales. Además, el riesgo de ETV en mujeres está influenciado por factores innatos, como la edad, la raza, el peso, la presencia o no de trombofilia (‘tendencia a desarrollar trombosis’), y los antecedentes familiares de trombosis.
Estas situaciones de riesgo trombótico en la mujer requieren de un conocimiento profundo tanto por ella como del personal médico que la va a atender en estos periodos, y un manejo específico.
¿Cuáles son los procesos fisiológicos en la mujer asociados a un mayor riesgo trombótico?
La hemostasia en la mujer está muy relacionada con su situación hormonal, hecho que favorece el riesgo de desarrollar una complicación trombótica. Este es el caso del embarazo, la menopausia y el climaterio.
¿Por qué decimos que la gestación y el puerperio se asocian a un estado de hipercoagulabilidad?
Durante la gestación se producen una serie de cambios en el sistema cardiovascular de la mujer que permiten su adaptación a los nuevos requerimientos. De forma precoz, desde la quinta semana de gestación comienzan a aparecer estos cambios adaptativos cuya finalidad es optimizar la llegada de oxígeno a los tejidos de la madre y del feto. Se produce un aumento rápido del volumen de sangre hasta la mitad del embarazo, continuando posteriormente a un ritmo más lento, hasta alcanzar su máximo hacia la semana 32, con un incremento medio de 45-50 por ciento.
Por otro lado, el embarazo normal se asocia con alteraciones fisiológicas importantes en los sistemas de la coagulación y de la fibrinolisis. Tienen como objetivo mantener la función placentaria y prevenir el sangrado excesivo en el parto. Estas alteraciones promueven, principalmente, un estado procoagulante que puede conllevar un aumento del riesgo de trombótico venoso y arterial. En el caso de la ETV, se estima que el riesgo aumenta de 4 a 5 veces durante el periodo anteparto, y en el periodo postparto es 20 veces mayor.
¿Qué implicaciones tienen la menopausia y el climaterio en la salud cardiovascular de la mujer?
La menopausia se define como la desaparición permanente (doce meses consecutivos) de la menstruación. El climaterio se entiende como un periodo de la vida en el que cesa la función reproductora y en el que pueden aparecer fenómenos en el organismo debidos a los cambios hormonales. Aunque son dos términos inherentes, el climaterio es una etapa más amplia (perimenopausia) y puede ser experimentada de diferente manera por cada mujer. Durante la vida fértil, el ovario produce dos tipos de hormonas: estrógenos y progesterona. Los estrógenos actúan sobre diferentes órganos: sistema genitourinario, corazón, aparato circulatorio, piel, hueso y sistema nervioso central.
La pérdida de la función ovárica supone una disminución de los estrógenos y, por tanto, de sus efectos. Estos cambios conllevan un aumento de los factores de riesgo cardiovascular, y, en consecuencia, del riesgo de sufrir una enfermedad cardiovascular.
¿Cómo afectan los anticonceptivos hormonales a la hemostasia?
El tratamiento hormonal es uno de los factores de riesgo trombótico mejor establecido en mujeres, y se asocia con un incremento del riesgo de ETV, especialmente en mujeres premenopáusicas en tratamiento con anticonceptivos hormonales y que ya tienen otros factores de riesgo trombótico conocidos o no conocidos.
El riesgo trombótico asociado a la ingesta de estrógenos es dosis dependiente. Además, depende del modo de aplicación y de la duración del tratamiento. El mecanismo por el cual los estrógenos producen un aumento del riesgo trombótico se asocia con acciones directas sobre la pared vascular, cambios en factores que promueven la disfunción endotelial y cambios en el sistema hemostático.
En las mujeres en terapia hormonal de la menopausia, el riesgo de ETV puede verse aumentado, si bien el riesgo absoluto es bajo. Existen múltiples regímenes terapéuticos, vías y fórmulas de administración de este tratamiento. La individualización en función de las características de la mujer es clave para obtener un adecuado perfil de seguridad-beneficio.
¿Cuáles son los factores de riesgo trombóticos que predisponen a desarrollar una trombosis tanto en estados fisiológicos de la mujer como en mujeres en tratamiento con anticonceptivos hormonales?
Además del riesgo trombótico asociado a estas situaciones fisiológicas de la mujer, y al riesgo intrínseco de la terapia hormonal, es importante reconocer la existencia de factores preexistentes o de nueva aparición, ya sean modificables o no y, que pueden suponer un riesgo trombótico adicional. En el caso de la gestación sabemos que el ser portador de una trombofilia, la inmovilización y el antecedente personal de ETV, entre otros, son factores que se deben tener en cuenta. Precisamente son algunos de los datos que se explican en el libro Trombosis y Mujer (Ed. Arán Ediciones), donde se detalla que dentro de los factores modificables, se destacan los de riesgo cardiovascular, como la hipertensión arterial, la diabetes, el tabaquismo, la hipercolesterolemia, la hipertrigliceridemia y la obesidad cuyo control es importante, especialmente, en la etapa de la menopausia. La identificación y el tratamiento de los factores modificables constituyen un elemento clave para la prevención efectiva de eventos cardiovasculares.
¿Como influyen los factores sociales en la enfermedad cardiovascular?
En este contexto, cada vez más se pone de manifiesto la relevancia de hablar de la influencia de ‘factores sociales’ en la ECV, señalando como paradigma la llamada ‘interseccionalidad’. La condición de género va de la mano con cuestiones de posición social, recursos socioeconómicos, raza, nacionalidad, religión, etc. Todo ello sumado a los aspectos biológicos comentados, probablemente contribuya a aumentar el riesgo vascular en muchas poblaciones de mujeres.
Conclusión
Es decisivo evaluar de manera dinámica los factores de riesgo trombótico en las diferentes etapas de la vida de la mujer, de forma que podamos individualizar cada situación clínica, con el objetivo de disminuir la aparición de eventos trombóticos. Finalmente, es necesario tener en cuenta los roles de género y las desigualdades, y su papel en la enfermedad cardiovascular
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