“En torno a un 70 u 80 % de los pacientes que pasan por este tipo de cirugías van a sufrir un problema de erección”

¿En qué tipos de cirugía es más común que aparezca como efecto secundario la DE?

Habría que citar la cirugía radical de próstata, cirugía por cáncer de vejiga infiltrante, como es la cistectomía radical o cirugías también del cáncer de recto. Todo lo que se haga en el hueco pélvico y afecte en esa zona de nervios que van desde la columna hasta el pene es susceptible de dañar la erección. De hecho, en torno a un 70 u 80 por ciento de los pacientes que pasan por este tipo de cirugías van a sufrir un problema de erección.

Otro tipo de cirugía que también puede afectar a la erección es la cirugía que se hace para corregir las curvaturas de pene, que se realiza por la llamada enfermedad de Peyronie. En esta intervención la placa de fibrosis hay que seccionarla y hay que colocar un parche y eso tiene un riesgo de disfunción eréctil, que según el perfil del paciente puede ser mayor o menor, pero que estará en torno al 40 o 50 por ciento de pacientes. Además, en alguna cirugía de uretra algunos pacientes también pueden ver afectada su erección.

En el caso de la cirugía de cáncer rectal, se calcula que cinco de cada seis hombres informan de disfunción eréctil después de la misma. ¿Es posible reducir esta incidencia con la cirugía robótica?

La cuestión es que los estudios a nivel de cirugía rectal y función eréctil son relativamente escasos, no hay tanta literatura como en cirugía de próstata y la que hay no sigue unos estándares de medición consistentes, por lo que es difícil de valorar.

No obstante, hay que tener en cuenta que, en general, son pacientes con una mayor carga tumoral que en cáncer de próstata, por lo que las intervenciones pueden ser más agresivas y se ha visto que los protocolos de quimioterapia y radioterapia previa a la cirugía empeoran los resultados de las erecciones después de la cirugía.

Por otra parte, también es cierto que al no estar centrados en nuestra especialidad es más difícil recoger datos de cómo era su función eréctil antes y cuál ha sido posteriormente su seguimiento. De hecho, el cirujano pocas veces pregunta por la erección o pocas veces informa de este tipo de efectos secundarios a un paciente con un cáncer de recto.

Teniendo en cuenta todo esto, lo que sí podemos decir es que la cirugía robótica ha venido a mejorar sensiblemente los resultados con respecto a la cirugía abierta o la cirugía de laparoscópica.

Otro caso común es la DE post-prostatectomía, especialmente debido al daño directo a los nervios cavernosos o debido a neuropraxia, ¿qué estrategias preventivas se están implementando durante las cirugías urológicas o pélvicas para preservar la función eréctil, y cómo pueden los pacientes ser preparados de manera más efectiva para estos riesgos antes de la intervención?

Lo más importante en un paciente que se va a operar de una prostatectomía radical, si la afectación del tumor lo permite, ya que hay tumores que tienen afectación fuera de la glándula prostática, es que se haga una cirugía conservadora lo más precisa posible, es decir, acercarse lo justo a la próstata para no dañar o dañar de la menor manera posible. Maniobras preventivas previas como tal, no hay ninguna que haya demostrado evidencia, aunque se ha probado con la toma previa de fármacos, pero no se han conseguido mejores resultados.

Lo que sí podemos recomendar es controlar otras causas que pueden relacionarse con la disfunción eréctil mejorando la condición física previa del paciente antes de la cirugía, dándole soporte para perder peso, animándole a dejar de fumar, etc.

Precisamente, en el manejo de la DE después de este tipo de cirugías, ¿qué eficacia han demostrado los inhibidores de la PDE-5?

En estos pacientes se logra una tasa de respuesta inferior a la población general, algo similar a lo que ocurre con los pacientes diabéticos. Así, si en la población global, responden entre el 70 u 80 por ciento de los pacientes, tras una cirugía de próstata responde entre el 50 o 60 por ciento. Todo dependerá del tipo de cirugía y si ha sido más o menos conservadora, porque los inhibidores de la PDE-5 para ser efectivos requieren que exista una transmisión nerviosa relativamente conservada.

¿Qué evidencia hay respecto al uso de dispositivos de erección por vacío (VED) como alternativa no farmacológica? ¿Y qué puede aportar en estos pacientes la rehabilitación peneana?

Durante un tiempo se propuso como técnica de rehabilitación, pero el concepto es un poco erróneo, porque cuando uno llena el pene lo hace fundamentalmente de sangre venosa, que es una sangre menos oxigenada que la sangre arterial.

Como opción terapéutica, podemos decir que prácticamente todos los pacientes van a responder porque el efecto que tiene el vacío es muy mecánico, el pene se llena de sangre venosa que se contiene con una especie de goma en la base del pene y es raro el paciente que no puede usarlo. Pese a ello, la realidad es que más del 50 por ciento de pacientes que empiezan con este tratamiento lo abandona al cabo del año o dos años, porque no es tan práctico. Quizás pueda estar más recomendado en pacientes más mayores que no quieran tratamiento farmacológico o que lo tengan contraindicado, pero en práctica lo usamos poco.

Por otra parte, en cuanto al uso de cirugía para el tratamiento de la DE, ¿qué papel tiene la cirugía vascular en el tratamiento actual de la disfunción eréctil?

El uso de cirugía vascular para el tratamiento de la disfunción eréctil es anecdótico. Tenemos en cuenta dos escenarios, por un lado, una lesión traumática arterial, en donde las guías de práctica clínica nos dicen que puede realizarse una cirugía vascular, aunque en realidad son extremadamente raras. Se calcula que tienen una tasa de éxito en torno al 70 o 60 por ciento, pero en comparativa siguen siendo mucho mejores los resultados de una cirugía de prótesis de pene, por eso apenas ningún centro opta por esta opción.

El segundo caso donde podría tener cierta cabida sería en algún tipo de fuga venosa o fracaso del mecanismo córporo-oclusivo dentro del pene, pero también son casos puntuales, aunque quizás sean un poco más frecuentes que las lesiones arteriales. Pese a ello, lo cierto es que todas las cirugías vasculares tienen resultados más bien mediocres a medio largo plazo.

¿Y qué hay de la cirugía protésica de pene indicada precisamente para la DE?

Se trata de una excelente solución, aunque siempre se deja como última maniobra porque no es reversible, es definitiva. La prótesis implantada en el pene desplaza el tejido eréctil y hace que ya no pueda responder o que no responda de la misma manera a pastillas o inyectables, ya que no se puede inyectar un pene que tiene una prótesis en su interior. Por ello, el paciente lo debe de entender como una solución definitiva y última. Aun así, las tasas de satisfacción son muy altas, en torno al 98 por ciento de los pacientes están satisfechos. No obstante, es importante hacer un buen manejo de las expectativas, incluso de cómo quedará el pene en cuanto a tamaño y forma.

Otra cuestión importante es que no es necesario que antes de la cirugía el paciente haya pasado por todas las opciones terapéuticas, por lo que, si está bien informado y lo decide así, no tiene por qué pasar por todos los escalones terapéuticos.

Otro problema común asociado a los hombres de avanzada edad es la incontinencia, ¿qué avances hay en el tratamiento quirúrgico sincrónico de la disfunción eréctil y la incontinencia urinaria de esfuerzo?

Normalmente la cirugía de próstata daña tanto la erección como la continencia y hemos constatado que es mucho mejor abordar en una misma cirugía los dos problemas que hacerlo por cirugías en distintas etapas. Es más seguro, anestesiamos una sola vez, es solo un postoperatorio y reducimos complicaciones. Así, podemos colocarle una prótesis hidráulica o una prótesis maleable que serían los dos tipos. Esto se puede combinar con un esfínter artificial, que es como una especie de manguito o se puede combinar con una malla, hay diferentes opciones adaptadas para cada paciente y circunstancia.

¿Y de cara al futuro?

El futuro vendrá un poco a simplificar las prótesis y a poder manejarse con algún tipo de control remoto, es lo que más va sonando en las reuniones y congresos.

 

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