Caso clínico: Eutanasia por halitosis

Resumen

Varón de 18 años que solicita la eutanasia en contexto de percepción de halitosis que le generaba elevado malestar. El paciente presenta clínica delirante de tipo autorreferencial de base interpretativa en relación a la percepción de halitosis y síntomas dismorfofóbicos corporales. Se inicia tratamiento con aripiprazol hasta 30 mg/día con respuesta parcial y posterior adhesión de sertralina hasta 200 mg/día, presentando remisión completa y pudiéndose retirar aripiprazol con mantenimiento de la estabilidad clínica alcanzada con sertralina.

Palabras clave

Eutanasia, halitosis, deliro somático, trastorno dismórfico, sertralina.

Introducción y caso clínico

Se trata de un varón de 18 años que es derivado desde su médica de Atención Primaria al Centro de Salud Mental al solicitar la eutanasia. El motivo que refería el paciente era la halitosis que le generaba un malestar clínicamente significativo.

Antecedentes:

Médico-quirúrgicos: sin alergias medicamentosas conocidas, no hábitos tóxicos, acné, nódulo- quístico que requirió tratamiento con isotretinoina, sin otros antecedentes de interés.

Biográficos: natural de Mataró, el menor de tres hermanos convive con sus padres y su hermano mediano. No se registran alteraciones del neurodesarrollo. Presentó buen rendimiento académico hasta finalizar la ESO (empeoramiento en 3.º de la ESO), cursando ciclo de instalaciones eléctricas en la actualidad.

Psiquiátricos familiares: hermano con diagnóstico de trastorno de déficit de atención e hiperactividad (TDAH) y trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) en la infancia, y trastorno psicótico en la juventud.

Psiquiátricos personales: realizó seguimiento en Salud Mental entre los 14 y 15 años por alteraciones de conducta con presencia de temores inespecíficos y por adicción a los videojuegos. Lo describen como un niño introvertido, tímido, reservado, retraído, pasivo, empático, cariñoso y sociable. Se orientó como trastorno de ansiedad generalizada y ansiedad por separación, requiriendo tratamiento ansiolítico con clonazepam, con posterior abandono.

Exploración:

Contacto sintónico, discurso coherente sin alteraciones formales, no se constata clínica depresiva, sí inquietud y ansiedad psicofísica secundaria a ideas delirantes somáticas y autorreferenciales de base interpretativa de elevada convicción y alucinaciones olfativas.

Enfermedad actual:

Acude a nuestras consultas en abril de 2022, donde refiere que, en los últimos dos años, a raíz de un comentario de su hermano respecto al mal aliento, presenta ideas obsesivoides en torno a la halitosis que van empeorando con aparición de clínica autorreferencial de base interpretativa. Refiere que los compañeros de clase lo miran de manera extraña, que se apartan de él, se tocan la nariz en señal de que tiene mal aliento; esto se amplía cuando está en el transporte público y en el domicilio. A pesar de que varios especialistas le ofrecen tratamiento para la halitosis sin constatar presencia de la misma, no mejora la clínica descrita, manteniendo plena convicción de la idea. También presenta la creencia de tener la mandíbula torcida. Durante la visita lleva la capucha puesta dado que refiere tener alopecia, por lo que se rapa el pelo una vez al mes; pero al bajarse la capucha no se observan signos de la misma. En este contexto, el paciente abandona actividades de ocio (baloncesto y fútbol), y progresivamente se va aislando (deja de ir a clase al retirar la obligatoriedad de la mascarilla en las aulas), incluso de su familia. Paralelamente presenta clínica depresiva en forma de desánimo, apatía, sentimientos de tristeza y rabia, dificultades de concentración y baja autoestima. Esta clínica le general tal malestar emocional que decide solicitar la eutanasia.

Diagnóstico, tratamiento y evolución:

Se plantea como diagnóstico diferencial: trastorno delirante de tipo somático y trastorno dismórfico corporal con creencias delirantes. Inicialmente, el paciente rechaza el tratamiento farmacológico, dada la ausencia de insight. Posteriormente, se valora iniciar antidepresivo con inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) o antipsicótico, y dado el predominio de la clínica psicótica se pauta aripiprazol hasta 30 mg/día. Dada la respuesta parcial tras ocho semanas, con mejoría en la clínica ansiosa, pero persistiendo las interpretaciones delirantes, aunque de menor convicción, se decide iniciar sertralina hasta 200 mg/día. Desde entonces presenta una mejoría progresiva con remisión de las interpretaciones delirantes, mejoría del estado de ánimo y recupera su funcionalidad en todas las áreas, desestimando la petición de eutanasia. Dada la mejoría con sertralina, se retira el tratamiento con aripiprazol, manteniendo estabilidad clínica en monoterapia con sertralina. Dada la fenomenología clínica descrita y la buena respuesta a sertralina se orienta finalmente como trastorno dismórfico corporal con creencias delirantes.

Discusiones y conclusiones:

En 1886 se describe por primera vez el término dismorfofobia, como un sentimiento subjetivo de fealdad o defecto físico que se siente perceptible por los demás, aunque su apariencia cumple con los parámetros de la normalidad1. Este diagnóstico no aparece hasta en el DSM-III, donde lo mencionan como ejemplo de trastorno somatomorfo atípico, y es en el DSM-III-R en el que se incluyen los criterios diagnósticos. Sin embargo, lo clasifican en función de si presenta ideas delirantes o no: en caso de ausencia se clasifica como trastorno somatomorfo, y si presenta ideas delirantes se clasifica como trastorno delirante tipo somático, en el apartado de trastornos psicóticos; así se mantiene en el DSM-IV. En el DSM-V se unen las dos variantes del trastorno dismórfico corporal (con o sin ideas delirantes) en el capítulo de trastornos obsesivo-compulsivos, con especificador del grado de introspección: buen insight, escaso insight o ausencia de insight/ con creencias delirantes2.

En el caso que nos ocupa, el paciente cumple los criterios del DSM-V para trastorno dismórfico corporal: preocupación por la halitosis que no es perceptible por los demás (criterio A), lavarse los dientes compulsivamente y comprobar si las personas de su alrededor lo notan (criterio B) y elevada repercusión en el funcionamiento socio-familiar y académico, por lo que deja de ir a clase, hacer deporte y se aísla en el domicilio (criterio C). Sin embargo, también cumple criterios para el trastorno delirante tipo somático, dado que presenta la idea delirante de halitosis (sensación corporal) de hace más de 1 mes, sin cumplir el criterio A para esquizofrenia, y durante algún tiempo mantuvo cierta funcionalidad académica. La idea delirante se centra en una sensación corporal de olor más que en un defecto físico, lo que apoyaría más el diagnóstico de trastorno delirante subtipo somático. En cambio, aunque inicialmente mantiene el rendimiento académico, se va deteriorando su funcionalidad de manera progresiva en todas las áreas (social, familiar y académica), lo que apoya el diagnóstico de trastorno dismórfico corporal. Nos planteamos este diagnóstico diferencial dado el predominio de la clínica psicótica. No obstante, las ideas delirantes autorreferenciales también son frecuentes en el trastorno dismórfico corporal3,4. Las creencias del trastorno dismórfico corporal se clasifican dentro de un espectro que incluye desde buena introspección de las preocupaciones hasta ausencia de introspección con creencias delirantes. Se ha descrito que entre el 30-60% de los pacientes con trastorno dismórfico corporal presenta creencias delirantes2. El grado de introspección puede variar a lo largo del curso de la enfermedad; de hecho, en estos casos las ideas delirantes suelen mejorar con ISRS [2], que es el tratamiento recomendado3,5 en combinación con psicoterapia cognitiva-conductual5.

Es necesario realizar un buen diagnóstico diferencial, dado que el tratamiento varía según el diagnóstico. Para el trastorno delirante el tratamiento de elección son los antipsicóticos, y para el trastorno dismórfico corporal, el tratamiento antidepresivo con ISRS. Observando cómo el tratamiento antipsicótico ofreció escasa mejoría, y sin embargo, con sertralina conseguimos una remisión de la clínica mantenida.

Bibliografía

1. De Leon J, Bott A, Simpson GM. Dysmorphophobia: Body Dysmorphic Disorder or Delusional Disorder, Somatic Subtype? Compr Psychiatry. 1989;30:457-72.
2. Phillips KA, Hart AS, Simpson HB, Stein DJ. Delusional versus nondelusional body dysmorphic disorder: recommendations for DSM-5. CNS Spectr. 2014;19:1-13.
3. Rossell SL, Labuschagne I, Castle DJ, Toh WL. Delusional themes in Body Dysmorphic Disorder (BDD): Comparisons with psychotic disorders and non-clinical Controls. Psychiatry Res. 2020;284:1-7.
4. Hong K, Nezgovorova V, Uzunova G, Schlussel D, Hollander E. Pharmacological Treatment of Body Dysmorphic Disorder. Curr Neuropharmacol. 2019;17:697-702.
5. Krebs G, Fernández de la Cruz L, Mataix-Cols D. Recent advances in understanding and managing body dysmorphic disorder. Evid Based Ment Health. 2017;20:71-75.

Imágenes

	TRASTORNO DISMÓRFICO CORPORAL	TRASTORNO DELIRANTE SUBTIPO SOMÁTICO
EDAD INICIO SEXO	16-17 años Mujer > hombre	Edad mediana Mujer = hombre
TEMA DELIRANTE	Defecto físico	Alteración sensorial (el + frecuente de olor)
AUTORREFERENCIALIDAD	++	+/-
CONDUCTAS REPETITIVAS	Comprobación/corrección	Menos frecuentes
REPERCUSIÓN FUNCIONAL	Elevada En todas las áreas	Conservada, excepto en el área delirante
GRADOS DE INSTROSPECCIÓN	Buena/pobre/ausente	Bajo
IDEAS SUICIDAS	+++	+
COMORBILIDADES	Ansiedad, depresión, fobia social, baja autoestima	Disforia, irritabilidad, ira
ASOCIACIÓN FAMILIAR	TOC	Esquizofrenia
TRATAMIENTO	ISRS	Antipsicóticos

 

Tabla 1. Diagnóstico diferencial entre trastorno dismórfico corporal y trastorno delirante subtipo somático.

 

 

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