Dolor mixto de difícil manejo en paciente multitumor

Datos generales del paciente

Diagnóstico: Causado por el propio tumor
Antecedentes familiares: Cáncer
Peso en kg.: 86
Altura: 178
Edad: 57
Años de evolución: 4
Alcohol: Consumo moderado
Drogas: No consume
Ejercicio: Sedentario
Género: Hombre
Fumador: Sí

Título

Dolor mixto de difícil manejo en paciente multitumor

Historia clínica y principal motivo de la consulta

Varón de 57 años, sin alergias medicamentosas, hipertenso y diabético. Fumador de más de 1 paquete diario y bebedor moderado de alcohol. Como antecedentes médicos a destacar: en 1998, seminoma testicular intervenido y tratado con RT adyuvante; en 2001, carcinoma renal pT1G2pN0Mx intervenido mediante nefrectomía y TEP en diciembre 2019, anticoagulado.

Historia oncológica:

1) 2019: carcinoma epidermoide de tercio superior de esófago con metástasis ósea única en D1 al diagnóstico (abril), estadio IVB. Tratamiento con RT paliativa descompresiva sobre D1 y lesión esofágica. Primera línea QT cisplatino + 5-fluoruracilo, pero, tras dos ciclos con importante toxicidad hematológica, se decide continuar solo con cisplatino. Respuesta metabólica completa en esófago y parcial en lesión en D1.
2) 2020: carcinoma de supraglotis. Cirugía en agosto: resección parcial, no extirpación de adenopatía cervical derecha por atrapamiento de vasos. QT adyuvante con carboplatino semanal.

Progresiones:

-Diciembre 2020: progresa a nivel cervical bilateral: capecitabina.
-Marzo 2021: progresión en vértebra D1 (1.º esófago) y cervical (1.º supraglotis): vinorelbina oral. Ingreso por pancitopenia severa afebril (neutropenia grado IV, anemia y trombopenia grado III). Se cambia a gemcitabina.
-Septiembre 2021: progresión vertebral en D1 (1.º esófago) y cervical ganglionar (1.º supraglotis). Inicia taxol semanal y reirradiación sobre lesión en D1.
-Febrero 2022: progresión vertebral en D1 y cervical ganglionar. Nivolumab.

El paciente, coincidiendo con la progresión en febrero de 2022 y el inicio de su cuarta línea de tratamiento con fines paliativos con nivolumab, comienza con dolor severo a nivel cervical derecho. Refiere un dolor continuo de perfil somático (sordo), al que cataloga con un EVA basal de 7 acompañado de un dolor de perfil neuropático (descarga), que cataloga con EVA de 9, desencadenándose la mayoría de ellos con el movimiento masticatorio, al tener el conglomerado tumoral adenopático englobando estructuras nerviosas del cuello. El dolor a nivel dorsal quedó muy bien controlado con radioterapia. No refiere ninguna otra clínica. Hasta este momento se había mantenido bien controlado con el parche de fentanilo de 12 mcg y medicación analgésica de primer escalón de forma intermitente.

Exploración física

Afebril. TA: 135/85 mmHg; FC: 82 lpm; SatO2 basal: 97 %. Consciente y orientado, bien perfundido, normocolorado, eupneico sin trabajo respiratorio. ORL sin alteraciones. Conglomerado adenopático indurado laterocervical derecho de unos 4 cm. AC: rítmico sin soplos. AP: ruidos normales. Abdomen blando y depresible no doloroso, no masas ni megalias, no peritonismo. MMII: no edemas.
Pruebas complementarias
PET TAC (22/02/22): en las imágenes obtenidas se observa el crecimiento de la adenopatía patológica laterocervical derecha, de 51×49 mm vs previo de 32×24 mm y con persistencia del metabolismo patológico en su periferia, por necrosis central, con SUVmáx de 12,07 vs previo de 14,29. Persiste la lesión esclerosa localizada en la hemivértebra derecha de D1, con metabolismo patológico, SUVmáx de 4,27 vs previo de 3,64. Persiste sin cambios la lesión lítica en la rama mandibular izquierda sin cambios morfometabólicos significativos respecto al previo y en relación con la osteonecrosis conocida. Resto del estudio sin otros hallazgos significativos desde el punto de vista metabólico. Conclusión: estudio compatible con progresión tumoral en la adenopatía laterocervical derecha (nivel IIa) y discreta metabólica en lesión ósea de D1.

Diagnóstico

-2019: carcinoma epidermoide de tercio superior de esófago con metástasis ósea única en D1, al diagnóstico (abril de 2019), estadio IVB. Tratamiento con RT paliativa descompresiva sobre D1 y lesión esofágica. Primera línea QT cisplatino + 5-fluoruracilo, pero, tras dos ciclos con importante toxicidad hematológica, se decide continuar solo con cisplatino. Respuesta metabólica completa en esófago y parcial en lesión en D1. Actualmente en cuarta línea de tratamiento paliativo tras varias progresiones.
-2021: carcinoma de supraglotis. Cirugía en agosto de 2020: resección parcial, no extirpación de adenopatía por atrapamiento de vasos. QT con carboplatino semanal. Actualmente en cuarta línea de tratamiento paliativo tras varias progresiones.
-Dolor de perfil mixto en contexto de progresión adenopática cervical.

Tratamiento

Inicialmente se aumenta la analgesia de tercer escalón con parche de fentanilo de 25 mcg y se inicia fentanilo de liberación rápida de rescate sublingual a dosis de 100 mcg. Además, se añade, como tratamiento coadyuvante, corticoides con prednisona 30 mg en pauta descendente durante 7 días y pregabalina 25 mg cada 12 horas. Se mantiene la analgesia de primer escalón con metamizol y paracetamol, que el paciente tomaba de manera intermitente previamente.

Evolución

A pesar de la instauración de analgesia de tercer escalón y coadyuvantes, el paciente no presenta mejoría del dolor, continuando con dolor basal mal controlado y picos de dolor irruptivo cada vez más frecuentes, llegando a precisar rescates unas 5-6 veces al día con alivio muy parcial y con empeoramiento del dolor de perfil neuropático.
Durante las visitas sucesivas a Oncología, se va aumentando la analgesia hasta llegar a precisar parche de fentanilo de 100 mcg/h, rescates de fentanilo rápido de 300 mcg que usa antes de las comidas para prevenir el dolor irruptivo desencadenado por la masticación y analgesia de primer escalón con paracetamol y dexketoprofeno cada 8 horas cada uno. El dolor de perfil de neuropático resultó finalmente el más predominante, llegando a precisar dosis de pregabalina de 300 mg cada 12 horas y administración de radioterapia paliativa antiálgica.
Con esta medicación y tras la radioterapia, el paciente presenta una mejoría importante en el control del dolor, teniendo un EVA basal de 2 y dolor irruptivo de EVA 5 en los momentos de deglución, ambos bien controlados con rescate de fentanilo rápido en las comidas. No presentó efectos secundarios derivados del fentanilo.

Discusión y conclusiones

El dolor, incluido el dolor irruptivo, es uno de los principales síntomas del paciente oncológico, y puede llegar a ser de difícil control y, en última instancia, mermar considerablemente la calidad de vida de nuestros pacientes.
Para su correcto diagnóstico y abordaje, es precisa una buena anamnesis dirigida a establecer la frecuencia, intensidad y características del dolor, y posteriormente un buen conocimiento de los diferentes fármacos disponibles, junto con su farmacodinamia, para elegir el más adecuado para controlar el dolor de cada paciente. Señalar que también debemos tener en cuenta la vía de administración según las características y edad del paciente para facilitar y asegurar, en la medida de los posible, su cumplimiento de forma eficaz. En este sentido, el fentanilo, tanto de liberación lenta como de liberación rápida, es una de las opciones más ampliamente usada en la práctica clínica.
Una vez iniciado un tratamiento óptimo para el dolor oncológico, es muy importante llevar un control y seguimiento estrecho del paciente para poder ir realizando los ajustes pertinentes, así como para controlar los efectos secundarios y toxicidades que estos tratamiento analgésicos pueden producir y que no debemos olvidar explicar detenidamente al paciente y a sus familiares.
Si finalmente logramos instaurar un buen y completo tratamiento analgésico, conseguiremos aliviar una de las principales preocupaciones de nuestros enfermos y familiares, aportando calidad de vida.

Bibliografía 1

-Álamo C, Zaragozá-Arnáez C, Noriega-Matanza C, Torres LM. Fentanilo: una molécula y múltiples formulaciones galénicas de trascendencia clínica en el tratamiento del dolor irruptivo oncológico. Rev Soc Esp Dolor. 2017;24(4):188-200.
-Ballester Navarro I, García Adrián S. Tratamiento del dolor irruptivo. Medicina Paliativa. 2015;22(Supl.1):15-9.

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