Control de la tos y del dolor irruptivo en paciente anciana con metástasis pulmonares

Datos generales del paciente

Diagnóstico: Causado por el propio tumor
Antecedentes familiares: Patologías cardiovasculares
Peso en kg.: 65
Altura: 156
Edad: 89
Años de evolución: 0
Alcohol: No consume
Drogas: No consume
Ejercicio: Sedentario
Género: Mujer
Fumador: No

Título

Control de la tos y del dolor irruptivo en paciente anciana con metástasis pulmonares

Historia clínica y principal motivo de la consulta

No RAMC.
HTA, dislipemia.
Fibrilación auricular anticoagulada con NACO.
ACV lacunar en arteria cerebral media en 2019.

Paciente diagnosticada en septiembre de metástasis pulmonares múltiples de primario desconocido. Caso expuesto en el Comité de Tumores del hospital y consensuado con la familia: se decide no realizar más pruebas y adoptar una postura paliativa exclusivamente. Se realiza interconsulta a nuestro Servicio para control de la paciente.

La paciente y los familiares refieren dolor de características pleuríticas con episodios de DIO en un número de 5-6 al día acompañado de tos persistente no productiva que empeora dicho dolor y le impide el descanso nocturno.

Exploración física

BEG, eupneica en reposo. SatO2: 94 %; FC: 78 lpm.
Auscultación: arrítmico sin soplos, crepitantes, de predominio basal izquierdo. No roncus, no sibilancias.
EEII: no edemas.

Pruebas complementarias

TAC (agosto de 2022): múltiples nódulos pulmonares de diversos tamaños, unos bien definidos y otros coalescentes con menor definición, de distribución difusa, con predominio subpleural y LLII. Como primera opción, se plantea metástasis, pudiendo asociar linfangitis carcinomatosa en lóbulos inferiores.
No hay derrame pleural ni pericárdico.
No se objetivan adenopatías mediastínicas y axilares de tamaño y morfología relevantes.
Cardiomegalia global.
Vasos mediastínicos y pulmonares de calibre normal, sin dilataciones aneurismáticas.
Sin lesiones óseas sospechosas.

CONCLUSIÓN: nódulos pulmonares múltiples, sugieren metástasis (04/08/2022).

BIOQUÍMICA:

Bioquímica en suero:
GLUCOSA 89 mg/dl ( 70 – 110 )
ÁCIDO ÚRICO 5,1 mg/dl ( 2,4 – 5,7 )
CREATININA 0,90 mg/dl ( 0,35 – 1,10 )
FILTRADO GLOMERULAR ESTIMADO 59 mL/min/1,73 m2
TRIGLICÉRIDOS 118 mg/dl ( 30 – 200 )
VARIACIÓN NO SIGNIFICATIVA CON RESPECTO AL RESULTADO ANTERIOR (<55 %, P = 0,05)
COLESTEROL TOTAL * 201 mg/dl ( 130 – 200 )
VARIACIÓN NO SIGNIFICATIVA CON RESPECTO AL RESULTADO ANTERIOR (<17 %, P = 0,05)
PROTEÍNA C REACTIVA 0,5 mg/dl ( 0,0 – 0,5 )
HIERRO * 23 µg/dL ( 37 – 145 )
FERRITINA * 12 ng/mL ( 15 – 150 )
TRANSFERRINA * 377 mg/dl ( 200 – 360 )
ÍNDICE SATURACIÓN TRANSFERRINA * 5 % ( 20 – 55 )
BILIRRUBINA TOTAL 0,32 mg/dl ( 0,00 – 0,92 )
ALT (GPT) 15 U/L ( 0 – 31 )
GGT 16 U/L ( 0 – 41 )

Hormonas:
TSH 3,04 µU/mL ( 0,27 – 4,20 )
Marcadores tumorales:
ANTÍGENO CARCINOEMBRIONARIO (CEA) 1,8 ng/mL ( 0,0 – 5,0 )
ANTÍGENO CARBOHIDRATO 15,3 * 41,0 U/mL ( 0,00 – 31,00 )
ANTÍGENO CARBOHIDRATO 19,9 * 36,9 U/mL ( 0,00 – 34,00 )

HEMATOLOGÍA:

Hematimetría
HEMOGRAMA
RECUENTO DE ERITROCITOS 4,44 Millones/µL ( 3,90 – 5,40 )
HEMOGLOBINA * 10,1 g/dL ( 12,0 – 15,0 )
HEMATOCRITO * 32 % ( 35 – 49 )
VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO * 72 fL ( 80 – 98 )
HEMOGLOBINA CORPUSCULAR MEDIA * 23 pg/cell ( 27 – 33 )
CONC. CORPUSCULAR HGB. MEDIA 31,6 g/dL ( 28,0 – 35,9 )
AMPLITUD DISTRIB. ERITROCITOS (CV) * 20,1 % ( 9,0 – 16,0 )
RECUENTO DE LEUCOCITOS 6,28 Miles/µL ( 4,00 – 11,70 )
NEUTRÓFILOS 57 %
NEUTRÓFILOS (ABSOLUTOS) 3,58 Miles/µL ( 1,80 – 8,00 )
LINFOCITOS 26 %
LINFOCITOS (ABSOLUTOS) 1,60 Miles/µL ( 1,20 – 4,90 )
MONOCITOS 13 %
MONOCITOS (ABSOLUTOS) 0,82 Miles/µL ( 0,00 – 1,00 )
EOSINÓFILOS 4 %
EOSINÓFILOS (ABSOLUTOS) 0,23 Miles/µL ( 0,01 – 0,60 )
BASÓFILOS 1 %
BASÓFILOS (ABSOLUTOS) 0,050 Miles/µL ( 0,01 – 0,12 )
RECUENTO DE PLAQUETAS 278 Miles/µL ( 155 – 400 )
VOLUMEN PLAQUETAR MEDIO 11,1 fL ( 8,0 – 13,0 )
PLAQUETOCRITO 0,31 % ( 0,10 – 0,45 )
AMPLITUD DISTRIB. PLAQUETAR 15,2 fL ( 9,0 – 18,0 )
PLAQUETAS DE TAMAÑO GRANDE 36 % ( 9 – 49 )
GRANULOCITOS INMADUROS 0,3 %
GRANULOCITOS INMADUROS (ABSOLUTOS) 0,02 Miles/µL ( 0,00 – 0,10 )
ERITROBLASTOS 0,00 Miles/µL ( 0,00 – 0,21 )
INFORME HEMATOLÓGICO: Anemia leve.

Microcitosis, hipocromía.

Diagnóstico

Metástasis pulmonares, primario desconocido.

Tratamiento

INICIO TRATAMIENTO
Fentanilo transdérmico: 12 mcg/h cada 72 horas.
Metoclopramida: 1-1-1 si náuseas.
Lansoprazol: 1-0-0.
Valsartán: 160 mg, si TAS >160/100 mmHg.

Evolución

Se inicia tratamiento con parche de fentanilo 12 mcg/h para control del dolor pleurítico. Se retira medicación no procedente dado el estado y pronóstico de la paciente y se revalúa a las 48 horas. La paciente, aunque sí presenta mejoría de su dolor basal, no controla el pico de dolor pleurítico, persistiendo a su vez la tos, que le resulta muy invalidante. Se decide añadir fentanilo sublingual 100 mcg si DIO.
Tras reevaluar a la paciente, presenta un buen control del DIO, precisando 2-3 tomas para el mismo, siendo efectivas; a su vez, también ha disminuido la tos, por lo que se indica a la familia que sea también utilizado si la tos persiste. Tras ello, la paciente presenta desaparición de la tos, consiguiendo un buen descanso nocturno y una mejoría de su calidad de vida. No ha presentado efectos secundarios, salvo un episodio puntual de náuseas, controlado con metoclopramida.

Discusión y conclusiones

El fentanilo sublingual es un excelente tratamiento para el DIO, con escasos efectos secundarios en el anciano y muy bien tolerado; a su vez, es un muy buena terapia antitusígena en pacientes que lo precisen dentro de la patología de origen neoplásico.

Bibliografía 1

-Pacheco A, de Diego A, Domingo C, Lamas A, Gutiérrez R, Naberan K, et al. Tos crónica. Arch Bronconeumol. 2015;51(11):579-89.
-Chung KF, Pavord ID. Prevalence, pathogenesis and causes of chronic cough. Lancet. 2008;371(9621):1364-74

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