La mayor parte de las guías de práctica clínica recomiendan insulinizar cuando no se consiguen los objetivos de control glucémico con varios antidiabéticos no insulínicos. En la práctica clínica, se retrasa de manera injustificada, lo que afecta negativamente al pronóstico de la diabetes y aumenta el riesgo de complicaciones.
Los retrasos en la intensificación del tratamiento pueden significar que los pacientes estén expuestos a HbA1c elevadas durante largos periodos de tiempo, lo que puede afectar negativamente a su pronóstico. Los determinantes para que se produzca la inercia terapéutica son los mismos que se producen para intensificar los tratamientos en general en personas con diabetes.
Indicaciones
En pacientes asintomáticos con insuficiente control con los antidiabéticos orales, se puede optar por añadir una dosis de insulina basal antes de acostarse de 10 U o 0,2 U/kg en obesos. El ajuste de dosis se realiza en función de las glucemias basales. Es fundamental conseguir una glucemia basal en ayunas de 80-130 mg/dl según las recomendaciones actuales.
Si en 3 o 4 meses no se consiguen los objetivos glucémicos de HbA1c a pesar de haber ajustado adecuadamente la dosis de insulina basal, habría que plantearse la intensificación terapéutica: bien la transición a otros regímenes de insulina o añadiendo otros fármacos antihiperglucémicos.
Antes de intensificar el tratamiento es conveniente intentar conseguir unas glucemias basales adecuadas aumentando la dosis de insulina basal y, si aparecen hipoglucemias, cambiar la insulina NPH por un análogo basal.
Pautas
Al pautar la insulina basal se recomienda mantener los fármacos antidiabéticos no insulínicos con las mismas dosis, valorando el riesgo de hipoglucemia si se mantiene la sulfonilurea, sola o combinada con metformina.
En líneas generales, se comienza con 10 U: NPH o detemir antes de acostarse o insulina glargina U100 o degludec a cualquier hora. El ajuste de la dosis de insulina se hará en función de la glucemia basal. Se tendrá que aumentar 2U cada 3 días hasta que la glucemia basal < 130 mg/dl y disminuir 2U si glucemia basal < 80 mg/dl.
A los tres meses de haber conseguido que las glucemias en ayunas sean inferiores a 130 mg/dl, se hará una determinación de HbA1c. Si su valor está por encima del objetivo propuesto, será necesario intensificar el tratamiento con insulina.
Ajuste de dosis
Los ajustes de las dosis de insulina se basan en las mediciones de glucemia realizadas en el periodo de acción de la dosis que se va a ajustar. Los ajustes dependerán de los objetivos glucémicos que se pretenda obtener, en función de las características del paciente.
La adherencia al tratamiento es un comportamiento que puede estar influenciado por múltiples factores: socioeconómicos, relacionados con el sistema sanitario, con el tratamiento, con la patología o con el paciente.
Para mejorarla, se pueden diferenciar intervenciones de tipo técnico, intervenciones conductuales o intervenciones educativas. Ninguna de las intervenciones estudiadas hasta la fecha ha demostrado ser efectiva de forma universal y permanente.
Como la adherencia terapéutica es un comportamiento dinámico influenciado por una gran variedad de factores, las estrategias para mejorarla deberán individualizarse para cada paciente.
Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores Carlos Borges Álamo, Ana Isabel Rico Iglesias, Luis Aaron Falcón Espínola y Alfredo Bartolomé Andrés, del Centro de Salud Candelaria.
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