"Tiene que haber una estrategia explícita de disminución de desigualdades"

José Martínez Olmos es médico especialista en Medicina Preventiva y Salud Pública. Sin duda se trata de uno de los referentes en la Sanidad española, destacando especialmente su labor como director general de Farmacia en el Ministerio de Sanidad y como secretario general de Sanidad. Además, ha sido diputado en el Congreso, y hasta marzo de 2019 senador y portavoz del PSOE en la Comisión de Sanidad.

Desde la Ley General de Sanidad, pasando por la Ley de Salud Pública o el RDL16/2012, ¿cuáles han sido los cambios legislativos que más han marcado el discurrir de estas últimas décadas en el SNS?

Además de las que citas, destacaría también la Ley de Cohesión, que coincide con la finalización del proceso de transferencias en el 2002. También la Ley de Salud Pública, aunque hay que decir que esta es una ley no desarrollada, como se pudo ver en el contexto de la pandemia. Es una ley que se crea en 2010 y se aprueba en 2011 como consecuencia de las amenazas que ya estábamos advirtiendo, como fue la Gripe A en el año 2009. Por eso pretendía prepararnos mejor como sistema ante todas las amenazas de Salud Pública, que entonces y hoy sabemos que se van a seguir produciendo.

¿Y por qué la Ley de Salud Pública es una ley sin desarrollar?

Es curioso, porque esta ley se aprobó mientras gobernábamos nosotros, con el apoyo del Partido Popular. Pero con el cambio de Gobierno, el Partido Popular la dejó sin desarrollar. Especialmente en dos aspectos, que han supuesto estar menos preparados en esta última pandemia de la COVID-19. Uno de estos aspectos era la creación del Centro Estatal de Salud Pública, que ahora se está tratando de poner en marcha. El objetivo es reunir todos los recursos y todo el conocimiento para tener un buen sistema de vigilancia epidemiológica. El otro punto clave era precisamente una Estrategia de Salud Pública y, en cambio, ha sido ahora cuando se acaba de aprobar esta estrategia en el Consejo Interterritorial, once años después.

Precisamente, como profesor en la Escuela Andaluza de Salud Pública, donde desarrolla su labor profesional en la actualidad, ¿cómo diría que ha cambiado la gestión de la Salud Pública, desde una crisis como la de la Gripe A hasta la pandemia?

Se ha demostrado que no ha sido una prioridad del sistema sanitario. Uno de los problemas de esta área es que, si funciona, es invisible, porque lo que no aparece es la enfermedad. Esto hace que lo que haya que hacer es un posicionamiento de la Salud Pública en la sociedad. Porque lo que ha pasado durante muchos años es que el porcentaje de recursos que se dedican a ella ha sido muy pequeño y son servicios infradotados, una situación que ahora los ciudadanos han visto evidente en la COVID-19.

Hablando precisamente de esas medidas que nunca llegan a ver la luz, ¿qué ha sido estos años del Pacto por la Sanidad?

El Pacto por la Sanidad sigue siendo deseable, pero sigue siendo bastante imposible. No solamente porque lo hemos visto en los diferentes intentos que hemos hecho, sino porque realmente el impacto que tiene la salud de inversión económica, el tema de la provisión público-privada, etc., siguen suponiendo posturas muy opuestas en los partidos políticos. Podemos estar de acuerdo en los objetivos que tenemos que conseguir, en medidas a tomar, porque realmente, como se ve en el marco del Consejo Interterritorial o en las diferentes comisiones relacionadas con la Sanidad, los consensos son mucho más amplios de lo que aparentan, especialmente en la parte más técnica. Pero a la hora de definir los modelos, no; porque hay diferentes intereses. También económicos, claro está. Es el caso, por ejemplo, de Madrid y en su momento Valencia, con una mayor apuesta por la provisión privada, que no es la visión que tiene la otra parte del arco parlamentario.  Yo he sido protagonista de dos negociaciones de Pacto de la Sanidad, y el problema ha sido que, aunque los responsables de Sanidad han querido ir adelante, los responsables de Economía, no. Esto es así de simple.

Otros temas en los que ha habido poco entendimiento han sido aquellos de especial interés social, como el aborto, la eutanasia, o incluso en su momento la ley antitabaco, ¿cómo marcaron la agenda política sanitaria?

Al sistema sanitario lo han marcado relativamente poco, porque son cuestiones que tienen como denominador común que la mayoría de la sociedad considera que deben ser derechos que tengan los ciudadanos. Otra cosa es que la articulación de esos derechos implica al sector sanitario y genera un debate ético en los profesionales. Pero son avances que se producen porque los va demandando la sociedad.

Hablando precisamente de ir al paso de la sociedad, parece que la Sanidad debería adaptarse a una población más envejecida, con patologías crónicas, y aún así no termina de adaptarse, ¿qué pasos se han ido dando en esta dirección estos años?

Ha habido avances, pero el aumento de la cronicidad requiere de una adaptación más relevante, que sobre todo se basaría en contar con más profesionales de enfermería, formando a este personal además en campos más específicos relacionados con la cronicidad. Incluso se podría ampliar el papel que tiene la oficina de farmacia, que está desaprovechada en este sentido. Otra cuestión clave es la digitalización que va a ayudar a gestionar muchos procesos de una forma más eficiente y sencilla. Ya hay experiencias en este sentido en los llamados “hospitales líquidos”, que ya tienen espacios de seguimiento de pacientes crónicos sin la necesidad del contacto personal.

Cuando hablamos de cronicidad, la otra palabra que va unida es la de sostenibilidad, ¿por qué seguimos hablando de la infrafinanciación del sistema?

Vivimos una etapa difícil, porque los recortes del año 2012 afectaron a todo el sector público. Esto se ha notado especialmente en la parte de personal, con menor oferta de empleo, y con muchos jóvenes saliendo de España estos años. Los profesionales, por lo tanto, se han visto sobrecargados y a la vez se fueron incrementando las listas de espera. Pero también hemos tenido un retraso en la actualización del parque tecnológico, que se está empezando a solventar ahora. El tema de la sostenibilidad depende del enfoque con el que se mire. Si pensamos en el futuro, hay que ser capaces de aprovechar la capacidad que tiene el sistema de incorporar innovación en un mundo global. Al fin y al cabo, el volumen de personas que se puede beneficiar es tan grande, que hay que pensar de forma global con compras a gran escala. El ejemplo más claro ha sido la compra centralizada de vacunas en Europa. Hay que aprovechar las economías de escala en el mercado europeo para llegar a acuerdos de compra o de fijación de precios para la entrada de la innovación.

De hecho, una de las partidas que siempre ha preocupado es la del gasto farmacéutico, y es cierto que en estos años se ha avanzado en nuevos modelos como las subastas, las compras centralizadas, los acuerdos de riesgo compartido, ¿cómo ha evolucionado el sistema en estos años en este sentido?

Si analizas estos últimos 40 años ha entrado la innovación, y si analizas el caso concreto de España prácticamente no ha habido ningún avance relevante que no se haya incorporado a la cartera de servicios. Sin embargo, el gasto en términos de PIB no se nos ha disparado. Estamos en torno al 6,5 y 7 por ciento ahora porque hemos tenido más inversión, pero redondeando hemos estado en torno al 6 por ciento durante treinta años, la incorporación de la innovación ha sido espectacular tanto en España como en Europa. Esto es posible porque los sistemas son universales y porque el mercado es un mercado global. Si apareciera ahora, por ejemplo, una vacuna efectiva contra el cáncer de mama, se va a vender en todo el mundo desarrollado y eso permite precios más baratos. Por eso es importante tener en cuenta la ventaja que supone crear procedimientos para acuerdos más globales, no solo compras centralizadas en todo el SNS, como por ejemplo se hizo también con la compra de vacunas de la Gripe A, sino a nivel europeo, ya que supone un mayor potencial.

El otro gran capítulo es del de personal. Ahora que vuelve a estar de actualidad la reforma del Estatuto Marco, ¿cuáles cree que deberían ser las reformas necesarias para acercar las condiciones laborales de los médicos españoles a Europa?

En el tema de acercarse o no Europa, hay una cuestión a tener en cuenta. El salario de cualquier profesional sea o no sanitario, en otros países europeos, donde el nivel de vida y los precios son más elevados, no es comparable. La convergencia con Europa depende realmente de si hay convergencia o no entre las diferentes economías. Dicho esto, el tema no es compararse con Europa, sino mejorar lo que tenemos. Esto pasa, desde mi punto de vista, por ser capaces de retribuir por resultados, de forma que no sea un café para todos. Es decir, crear políticas que sean capaces de motivar al personal pero también conseguir mejores resultados en salud. Mejora salarial sí, pero también mejora en los resultados.

Pero, para eso, necesitaríamos más capacidad y transparencia para medir lo que hacemos…

Los datos existen, pero hay que generar los indicadores y mayor transparencia. Es la prioridad en la que tenemos que centrarnos.

En el caso concreto de la Atención Primaria, donde hay una especial desmotivación del personal, ¿qué papel ha tenido en el manteniendo del SNS y por qué parece que está siempre relegada a un segundo plano en la agenda política?

Su papel clave puede observarse en que los indicadores que estaban vinculados a la prevención y diagnóstico precoz en los años 80 mejoraron mucho, precisamente, por la extensión del modelo. Pero son muchos los factores que influyen a la hora de analizar la situación actual del primer nivel asistencial. Desde la sobrecarga de trabajo o trabajar en zonas rurales, con problemas de comunicación, etc. Aunque el principal problema es que como país no hemos conseguido hacer atractiva la Atención Primaria para los profesionales. En la universidad si en todos los años te hablan un total de 45 minutos de la Atención Primaria sería estar exagerando. Por supuesto, luego contribuye si está mal pagado, la carga asistencial, etc., todo ello hace que no sea la especialidad más atractiva. Pero no revisar ni fortalecer la Atención Primaria es un error. Necesitamos que la AP sea fuerte, porque el 80 por ciento de los problemas de salud no son problemas que necesiten del hospital.

Otro de los sectores que está en plena reforma es la Salud Mental. Fue en la LGS cuando se inició una intensa reforma psiquiátrica, ¿de dónde venimos y a dónde vamos, ahora que con la pandemia nos hemos dado cuenta del impacto de esta?

Esta es otra asignatura pendiente. Se han dado pasos, de hecho, se acaba de aprobar una Estrategia de Salud Mental para la que el Gobierno ha puesto 100 millones de euros.  Y es cierto que es un hito, pero sigue siendo insuficiente. La reforma de la Salud Mental es más trascendente y costosa. El salto cualitativo que hay que dar es la incorporación de la psicología a la cartera de servicios.  Pero esto son palabras mayores. Lo que sí ha cambiado es que ahora la Salud Mental está en centro de la preocupación social y por lo tanto obliga a que las administraciones tengan que responder. Pero esto debe tener un desarrollo de más tiempo, no nos podemos quedar con un hito de 100 o 500 millones, se requiere tiempo y constancia o volveremos a perder la batalla.

Volviendo a esas grandes reformas sanitarias, no podíamos dejar de mencionar la transferencia de competencias de las CC. AA., ¿qué beneficios ha traído y qué medidas siguen siendo necesarias para lograr una mayor cohesión y equidad?

Fue una decisión globalmente muy positiva. Si vemos los indicadores de salud que había por CC. AA., como se puede consultar en el portal estadístico del Ministerio, desde los años 70 y pico hasta ahora si comparamos mortalidad infantil, morbilidad, cáncer, etc., cualquiera de los indicadores ha mejorado de manera sustancial y ha hecho que las distancias entre comunidades autónomas también disminuyan. La Sanidad de los años 80 en muchas autonomías como las Castillas, Andalucía o Extremadura dejaba mucho que desear. Teníamos cuatro hospitales y una red muy pobre de Atención Primaria. La descentralización viene a cambiar eso y a darle un verdadero impulso. Por ello el balance global es positivo.  Esto no significa que no haya retos, especialmente en cuanto a la cohesión del sistema y en la lucha contra la desigualdad. Esto requiere un fortalecimiento de las competencias que ya tiene el Ministerio.

¿Esto pasa por reforzar el papel del Consejo Interterritorial?

El CISNS puede mejorar su coordinación, pero para mí la clave está en que las desigualdades que siempre van a existir, muchas veces por cuestiones geográficas y demográficas, las tiene que corregir el Gobierno con un Fondo de Cohesión. Esto requiere recursos. El que hay ahora es muy pequeño, cuando estábamos gobernando era de 100 millones y era muy pequeño, pero cuando se dio el cambio de gobierno disminuyó notablemente. El Gobierno actual lo ha subido, pero sigue sin ser suficiente. Tiene que haber una estrategia explícita de disminución de desigualdades. Marcarse unos indicadores para todo el territorio y poner recursos para alcanzarlos de forma paralela para todos.  Los Fondos de Cohesión de los estados federales para corregir las desigualdades suelen ser en torno al 3 o 5 por ciento del presupuesto general, eso significaría que, si gastamos en torno a los 70.000 millones, tener unos 2.000 millones para el Fondo de Cohesión. Esto no lo puedes tener mañana, pero es necesario tener ese horizonte. En cuanto a mejorar la coordinación del CISNS, todo lo que se pueda hacer es bueno, pero tengo menos queja de la que tiene mucha gente, creo que el CISNS funciona razonablemente. Normalmente se cumple lo que se acuerda, solo excepcionalmente no se cumple, lo que pasa es que llama la atención y el estereotipo es ese.

Hablando precisamente de coordinarse, uno de los hitos ha sido el trabajo de interoperabilidad, en la historia clínica digital y la tarjeta sanitaria, ¿son un modelo a seguir?

Es uno de los ejemplos, sí, pero ahora estaría bien que, aprovechando la digitalización, fuéramos capaces de generar sistemas de información que son los que realmente te permiten anticiparte a los problemas y dar respuestas más adaptadas.

Por último, ¿qué papel cree que han tenido publicaciones como la Revista EL MÉDICO para la divulgación de la actualidad sanitaria?

Es una labor importante porque el sector sanitario necesita información especializada,  y es una labor impagable, porque permite profundizar y tener viva la memoria histórica, y eso es algo a destacar de vuestro trabajo.

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