El nivel de HbA1c marca la necesidad de insulinización

El tratamiento con insulina se debe iniciar en todos los pacientes con diabetes tipo 1, mientras que en diabéticos tipo 2 se administra en determinadas situaciones.

En diabéticos tipo 2, al inicio de la enfermedad, el tratamiento con insulina está indicado si aparece pérdida de peso inexplicable por otra causa, cetonuria intensa o síntomas cardinales de diabetes, signos que hacen sospechar un déficit grave de insulina, que se suele corresponder con niveles de HbA1c>9%.

Durante el seguimiento de los pacientes con diabetes tipo 2 puede ser necesaria la insulinización transitoria ante determinadas circunstancias o episodios intercurrentes, como enfermedad con fiebre, tratamiento con corticoides, ingresos hospitalarios, cirugía mayor o embarazo. Si bien la causa más frecuente de insulinización en diabéticos tipo 2 es la persistencia de un control deficiente tras haberse prescrito uno o más fármacos orales.

Objetivo de control

El nivel de HbA1c que suele marcar la necesidad de insulinización suele ser >8%, si bien dependerá del objetivo de control glucémico definido según las características individuales de cada paciente.

Antes de comenzar la insulinización, se debe explicar al paciente en qué consiste el tratamiento con insulina y por qué la necesita. En pacientes con diabetes tipo 1, la pauta de elección será la bolo-basal, prolongada y, preferiblemente, con un análogo de acción lenta como glargina. También con bolos de insulina con análogos de acción rápida, antes de las comidas principales.

Pautas a seguir

En un paciente con diabetes tipo 2, se comienza la insulinización con insulina basal, preferiblemente con análogos de acción lenta, como insulina glargina. Si es preciso, además, con insulina prandial, con análogos de insulina rápida, antes de las comidas principales. El ajuste de dosis de insulina basal se realiza en función de las glucemias basales.

En pacientes con diabetes tipo 2, se recomienda iniciar el tratamiento con insulina glargina a una dosis de 0,1-0,2 UI/kg de peso/día o bien con 10 UI/día, en dosis única diaria.

Por su parte, en pacientes con diabetes tipo 1, la dosis de inicio de insulina glargina se estima también en función del peso, recomendando una dosis de insulina total diaria de entre 0,4 y 1 UI/kg/día, de la cual el 50% se administra en forma de insulina basal.

Titular la dosis

En todos los casos, después del inicio es necesario titular la dosis de insulina para conseguir los objetivos de glucemia en ayunas, que deben ser individualizados, siendo el objetivo general una glucemia basal entre 80 y 130 mg/dl.

Es preferible emplear insulina glargina, dado que otras insulinas, como las de acción intermedia (NPH O NPL), tienen una menor duración de acción y requieren generalmente la administración de más de una inyección diaria para mantener unos niveles estables de glucemia, además que presentan un mayor riesgo de hipoglucemias.

Por su parte, la insulina detemir, si bien no supone un mayor riesgo de hipoglucemias, sí tiene una menor duración que insulina glargina, por lo que también suele ser necesaria su administración dividida en dos dosis.

Por otra parte, la insulina degludec, pese a su larga duración de acción, requiere visado de inspección, el cual no permite su uso como insulina de inicio, sino solo como cambio de otra insulina y tiene un coste económico mayor.

Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores especialistas en Medicina de Familia Jorge Sánchez Briceño, Joan Casellas Rey, Edwin Arturo Ramírez Dorronsoro, Elvis Heinz Altamirano Ávila, Gemma Estrada Bancells y Rolando Armitano Ochoa, de Girona; José Porta Quintana, Olga Casado Blancas, Guayente Pardo Sanz, del Centro de Salud José Ramón Muñoz Fernández, de Zaragoza, Luis Lampe Lacasa, Isidro Fle Pinilla, Antonio Castellón Fantova y Fernando Calvo García, de Zaragoza.

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