La intensidad de las medidas a aplicar en la prevención de la enfermedad cardiovascular debe adaptarse al riesgo cardiovascular de cada individuo, por lo que el primer requisito es realizar una estimación adecuada del riesgo.
Se consideran con riesgo cardiovascular total alto o muy alto las personas con enfermedad cardiovascular ateroesclerótica documentada, diabetes mellitus de larga duración, niveles muy altos de factores de riesgo individuales, enfermedad renal crónica, hipercolesterolemia familiar, placas carotideas o femorales, índice de calcio coronario >100 o elevación extrema de lipoproteína A.
Para el resto de la población >40 años, se recomienda calcular el riesgo cardiovascular mediante la escala SCORE, la cual estima el riesgo de enfermedad cardiovascular mortal a 10 años basado en la edad, sexo, consumo de tabaco, presión arterial sistólica y colesterol total.
Pacientes jóvenes
En personas menores de 40 años con factores de riesgo cardiovascular, se puede obtener un valor de riesgo absoluto bajo que enmascare un riesgo relativo elevado, que justificaría la recomendación de modificaciones en el estilo de vida.
Por eso, en personas jóvenes se recomiendan utilizar escalas de riesgo relativo, que permiten ilustrar el beneficio asociado a la adopción de hábitos saludables.
Calcular la edad de riesgo de una persona con varios factores de riesgo cardiovascular. Se trata de la edad de una persona con el mismo nivel de riesgo, pero con un nivel ideal de factores de riesgo. Por ejemplo, un hombre de 40 años con riesgo alto puede tener una edad de riesgo ≥65 años.
Tiempo de evolución del riesgo
Calcular el riesgo a lo largo de la vida. Cuanto mayor es la carga de los factores de riesgo, mayor es el riesgo a lo largo de la vida. Este enfoque es más útil para ilustrar el riesgo que para guiar el tratamiento, ya que los estudios clínicos terapéuticos se han basado en periodos fijos de seguimiento y no en el riesgo a lo largo de la vida.
En las personas mayores, el sistema SCORE sobrestima el riesgo cardiovascular, lo que puede conducir a un uso excesivo de fármacos.
Análisis rutinarios
Conocer en qué situación se encuentra los niveles de cLDL, cHDL y TG tendría que ser siempre considerado de forma rutinaria en cualquier analítica. Así, se podrá actuar de forma más efectiva y rápida ante los riesgos futuros de origen cardiovascular.
Ante niveles elevados de cLDL, lo primero siempre es aconsejar que el paciente adopte cambios sobre la alimentación y estilo de vida. En la mayor parte de los casos, no es suficiente, entonces se instaurará un tratamiento. Se seguirá evaluando sus niveles séricos de colesterol cada 3 meses al menos durante un año.
Tratamiento farmacológico
Si no se alcanza el objetivos de colesterol, se iniciaría el tratamiento farmacológico se va controlando cada 3 o 6 meses hasta alcanzar el objetivo deseado. Si se observa falta de eficacia, se debe cambiar la dosis inicialmente prescrita, normalmente se dobla la dosis, y si esto no funciona, se cambia el fármaco utilizado.
El seguimiento de los niveles séricos de colesterol se hará de forma trimestral, hasta lograr el objetivo terapéutico.
Alcanzado el objetivo y si durante el primer año se mantienen los valores de cLDL propuestos, se debe continuar el tratamiento y se realizarán controles ya más espaciados en el tiempo, de forma semestral o anual.
Pauta de elección
El tratamiento de elección son estatinas. Se recomienda empezar con dosis moderadas e ir subiendo. Es importante comentar con el paciente efectos secundarios más frecuentes, molestias gastrointestinales, insomnio, fatiga, cefalea, erupciones cutáneas, dolores articulares, mialgias.
Si aparecen, se buscará una alternativa terapéutica válida para alcanzar esos objetivos propuestos de cLDL.
Se realizará una determinación del perfil lipídico y de las transaminasas a las 6-8 semanas para evaluar la respuesta al tratamiento y una posible alteración hepática.
Una vez alcanzado el objetivo, se recomienda un control anual del perfil lipídico y de las transaminasas.
Para conseguir un seguimiento adecuado y eficaz de la evolución del riesgo cardiovascular y en concreto de los niveles lipídicos, se determinan que los controles analíticos se realicen con diferente frecuencia dependiendo del riesgo CV que exista.
Evaluación del riesgo
Estos intervalos de control lipídico van desde los 3 meses al año. Para evaluar el riesgo cardiovascular total se hace con la tabla SCORE.
Se recomienda determinar el nivel de cLDL como principal parámetro lipídico. De forma alternativa, se puede recurrir a determinar, las concentraciones de apolipoproteína B (Apo B) si está disponible. Asimismo, en la evaluación rutinaria del perfil lipídico se recomienda determinar la concentración de triglicéridos (TG).
Primeras determinaciones
También hay que decir que se recomienda que a todos los adultos mayores de 20 años que comprueben sus niveles de colesterol y otros factores de riesgo tradicionales cada 4 a 6 años mientras su riesgo se mantenga bajo. Después de los 40, los profesionales de la salud usarán una ecuación para calcular el riesgo de padecer un ataque cardíaco o un accidente cerebrovascular en los próximos 10 años.
Para los pacientes con enfermedad cardiovascular y aquellos con riesgo elevado puede ser necesario comprobar y evaluar los niveles de colesterol y otros factores de riesgo más a menudo.
El médico explicará qué significan sus niveles de colesterol y podrá comentarle las distintas opciones de tratamiento en caso de que sus niveles no sean los adecuados.
Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores especialista en Medicina Interna José Miguel Hernández Rey, la nefróloga Esther Romero Ramírez, y los cardiólogos Francisco Camacho Jurado, Pablo González Pere, Eduardo Martínez-Morentín Laurenz y Mónica Hidalgo Muñoz.
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