La anamnesis es clave para determinar el riesgo cardiovascular

Además de la edad, cifras de presión arterial diastólica y sistólica, glucemia basal, CT, C-HDL y hábito tabáquico, es imprescindible realizar una anamnesis detallada sobre los antecedentes personales y familiares del paciente para descartar situaciones que le confieren un riesgo cardiovascular mayor que el de la población general.

En la anamnesis se deben incluir los antecedentes personales y familiares de enfermedad cardiovascular. Se debe interrogar sobre la aparición de eventos cardiovasculares en parientes de primer grado < 55 años en hombres y < 65 años en mujeres.

Es recomendable conocer los antecedentes familiares de alteraciones lipídicas en parientes de primer grado, con el fin de descartar hiperlipidemias congénitas aterogénicas, como son la HF, hiperlipemia familiar combinada y disbetalipoproteinemia.

En la exploración física hay que tener en cuenta el peso y la talla, sin olvidar el índice de masa corporal (IMC). Además, se debe valorar la realización de una prueba índice tobillo/brazo (ITB) en las personas con riesgo intermedio.

La historia familiar de enfermedad coronaria precoz produce una mejoría modesta en la reclasificación y del área bajo la curva ROC. No se ha demostrado que la inclusión de otros marcadores (el ITB, la PCR) en el cálculo del RCV mejore sus resultados.

Determinación de parámetros

Para la determinación del CT y del C-HDL no es necesario extraer la muestra en ayunas, aunque la medida del C-HDL en dicha situación infraestima el valor del c-HDL en un 5-10%. Sin embargo, una toma de decisiones de intervención, derivada de un riesgo cardiovascular moderado-alto, requiere la obtención de un valor de C-LDL por lo que es necesario realizar un perfil lipídico completo (CT, C-HDL y TG), y para ello, la analítica en ayunas es necesaria.

El periodo de tiempo de ayuno necesario para obtener determinaciones fiables es de 12 horas. En cualquier caso, el periodo de ayuno no debe ser inferior a 9 horas, e incluso en estos individuos es posible que se infraestime en un 2 al 4% los valores del C-LDL.

Diferentes mediciones

Por otro lado, considerando la variabilidad fisiológica y analítica de las mediciones de c- LDL, C-HDL y TG no es suficiente con una sola determinación para la toma de decisiones de diagnóstico, y menos aún, para el inicio de tratamiento y seguimiento. Por eso, entre las diferentes mediciones debe transcurrir por lo menos una semana.

Para minimizar variaciones en las cifras de C-HDL, se recomienda a los pacientes mantener su dieta habitual y no perder peso en las dos semanas anteriores. Las determinaciones no deberían realizarse antes de las 12 semanas tras un IAM, y antes de las 8 semanas tras cirugía, infección bacteriana o viral o parto, ya que estos procesos descienden las cifras de C-HDL y aumentan los valores de los TG.

A ser posible, la extracción de sangre se debería realizar con el paciente sentado al menos durante los 5 minutos previos a la extracción. Se debe evitar la venooclusión prolongada y en el caso de que no se consiga la extracción, el torniquete debe de soltarse al minuto de la aplicación e intentarse la extracción en el otro brazo o, como alternativa, esperar unos minutos para intentar nuevamente la punción.

Resultados

En la interpretación de los resultados analíticos es necesario valorar la variabilidad en las cifras de c-LDL que debería ser menor del 25%, y de las cifras de TG que debería ser también inferior al 50%. Si existe una variabilidad mayor, se debe realizar una tercera determinación y tomar como cifra basal la media de las tres determinaciones.

El índice aterogénico es una fórmula matemática diseñada con el fin de poder realizar un cálculo del riesgo de una persona de sufrir aterosclerosis a partir de sus niveles de colesterol en sangre. También denominado índice de Castelli, expresa desde el punto de vista matemático la relación o proporción entre los niveles de colesterol total y los niveles de lipoproteínas de alta densidad o HDL en miligramos.

La fórmula general es la siguiente: índice aterogénico=colesterol total/colesterol HDL. Además de la relación entre colesterol total y colesterol HDL, se puede calcular la relación entre LDL/HDL o la relación entre triglicéridos y colesterol HDL.

También es de interés el nivel de ApoВ, que es la lipoproteína que transporta partículas de lípidos más aterogénicas (VLDL, remanentes de quilomicrones, IDL, LDL y partículas LDL pequeñas y densas), pero que no se usa en Atención Primaria por su coste y porque se pueden vislumbrar sus niveles con estos cocientes aterogénicos y a través del cálculo de colesterol no HDL (colesterol total menos colesterol HDL) sobre todo en personas con triglicéridos altos.

Objetivos

Las cifras objetivo de C-LDL en prevención primaria, en prevención secundaria y en el paciente con diabetes son para pacientes en riesgo muy alto <55 mg/dL y un 50% de descenso respecto a los niveles basales; en riesgo alto, <70 mg/dL y un 50% de descenso respecto a los niveles basales, en riesgo moderado <100 mg/dL y riesgo bajo <116 mg/dL.

Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores especialistas en Medicina General Carlos Elías Becerra, Francisco Javier Rafael de la Cruz Rodríguez y Paco Sanz Parra, del Centro de Salud Navalmoral de la Mata, y los cardiólogos Oreste Vaccari, Rosa Porro Fernández, Manuel Cancho Maña y Gabriel Sánchez Nava, del Centro de Salud Manuel Encinas, en Cáceres.

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