La combinación de estatinas y ezetibime controla el LDL

La combinación de rosuvastatina/ezetimibe actúa a través de dos mecanismos de acción diferentes, pero que se complementan. Rosuvastatina actúa inhibiendo la enzima HMG-CoA reductasa hepática, que se traduce en una disminución de la síntesis de colesterol total y LDL, así como de la apolipoproteína B, y triglicéridos, y un aumento moderado de la cHDL.

También tiene efectos pleiotrópicos que proporcionan un beneficio adicional en la prevención cardiovascular no atribuible a la reducción del cLDL.

Por su parte, ezetimibe inhibe la absorción del colesterol biliar y de la dieta en el intestino, por lo que reduce la cantidad de colesterol que llega al hígado, lo que aumenta la expresión de receptores de LDL en los hepatocitos aumentando la eliminación plasmática del mismo.

La combinación de ambos fármacos ofrece un mayor beneficio en el perfil lipídico con respecto a la estatina sola, no solo en la reducción del cLDL, sino también en la disminución de los triglicéridos y en el aumento del cHDL. La combinación rosuvastatina/ ezetimibe puede conseguir reducciones del cLDL de hasta el 60%.

Estatinas más potentes frente al LDL

La rosuvastatina y atorvastatina son las de mayor potencia según la dosis, y entre las dos, la rosuvastatina es la más potente.

Con la dosis máxima de atorvastatina, de 80 mg, se estima de forma aproximada que se puede llegar a alcanzar una reducción de hasta el 54% sobre los niveles basales de c-LDL (51% según una revisión de la Cochrane).

Similar reducción se logra con la dosis de rosuvastatina 20 mg (50% según revisión de Cochrane). La dosis de rosuvastatina de 40 mg podría permitir alcanzar una reducción aún mayor sobre el c-LDL basal, alcanzando hasta una reducción del 60% (55% en revisión de Cochrane), lo que la convierte en la estatina de mayor potencia para reducir los niveles de c-LDL.

Cuando se comparan las estatinas de alta potencia, hecho analizado en el estudio LUNAR, se observa que rosuvastatina 40 mg es más eficaz que la de atorvastatina 80 mg en la reducción del cLDL (el 46,8 frente al 42,7%; p=0,02) y en el aumento del cHDL (el 11,9 frente al 5,6%; p<0,001), y la dosis de 20mg de rosuvastatina muestra una reducción de cLDL equivalente (42%) y mayor aumento de cHDL (el 9,7%; p<0,01) comparado con atorvastatina 80mg.

Aterosclerosis

Además, si se analiza la regresión de la aterosclerosis coronaria, como se ha hecho en el estudio SATURN, mediante la técnica de ultrasonido intravascular (IVUS) se observa una regresión significativa tras 2 años de tratamiento con atorvastatina 80 mg o rosuvastatina 40 mg.

En la mayoría de los pacientes, ambos fármacos indujeron regresión similar en el porcentaje del volumen de ateroma, pero significativamente mayor con rosuvastatina (el 71,3 frente al 64,7%; p=0,02) en el volumen total de ateroma (TAV).

En este contexto, hay que tener en cuenta que ezetimibe es un fármaco modificador de los niveles lipídicos que funciona como inhibidor selectivo de la absorción de colesterol.

Ha demostrado unas reducciones con respecto al c-LDL basal de hasta un 20%, con respecto a los TG de un 11% y aumentos de c-HDL de hasta un 5%.

Efecto adicional

Si se añade a la terapia con estatinas consigue un efecto adicional en sus modificaciones sobre las diferentes partículas lipídicas, a destacar el descenso del c-LDL. Existen algunos estudios que han demostrado el beneficio de añadir ezetimibe a estatinas en la regresión de las placas ateroscleróticas coronarias.

También, se ha demostrado una reducción en eventos cardiovasculares mayores cuando se compara con la monoterapia con estatinas.

Evidencia en la reducción del LDL

Hay que mencionar el estudio IMPROVE-IT que mostró que añadir ezetimibe a la terapia con estatina en pacientes tras un IAM o síndrome coronario con niveles de colesterol no elevados reducía los eventos cardiovasculares tras varios años de terapia sin producirse mayor grado de efectos adversos.

Las nuevas Guías de la Sociedad Europea de Cardiología establecen unos objetivos de reducción del colesterol LDL inferior a 55 mg/dl  en prevención secundaria e inferiores a 40 mg/dl para los pacientes con recurrencia de eventos cardiovasculares en menos de dos años del evento primario o en aquellos en prevención primaria que se encuentran en muy alto riesgo cardiovascular.

Indicación

La indicación según las nuevas guías es muy clara, la evidencia y nivel de recomendación es de IB en alcanzar objetivo terapéutico usando la combinación de ezetimibe y altas dosis de estatinas de alta intensidad hasta alcanzar el objetivo terapéutico, según nivel de riesgo y es de IA en prevención secundaria para alcanzar objetivo terapéutico con dosis alta de estatinas o combinación con ezetimibe o incluso inihibidores de PCSK-9.

La adherencia terapéutica es uno de los problemas principales en los pacientes crónicos sobre todo en aquellos que están polimedicados que son la mayoría. La utilización de una combinación fija favorece la adherencia y asegura que se obtenga el efecto deseado.

Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores especialistas en Atención Primaria Rebeca Mielgo Salvador, Olga García Vallejo, Manuel Jesús Frias Vargas, Nieves Cantero Fernández, Carmen Duarte Fernández y David Domínguez Navarro, de Madrid; los cardiólogos Marta López Castillo, José A. de Agustín Loeches, Abraham López Ricardo, Rocío Carda Barrio y María Luaces Mendez, de Madrid, y María Juliana Jiménez Valtierra, María Elena Batlle López, Jefferson Alberto Salas Castro, Diego Jiménez Sánchez, Eva García Romo, Jenny Milagros Gómez Delgado, Gema Ballesteros López, Francisco Luquero Bachiller y Ernesto Javier García Pérez-Velasco.

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