Los hipolipemiantes son claves en el control del riesgo cardiovascular y las estatinas, salvo contraindicaciones, son la mejor opción. Las estatinas trabajan en la reducción de la síntesis del colesterol en los hepatocitos mediante la inhibición selectiva, competitiva y reversible de la HMG-CoA reductasa. También actúan a nivel de otras proteínas reguladoras que promueven la expresión de receptores de LDL. Según estos mecanismos, se produce una disminución de concentración de LDL de entre un 20-55 por ciento, dependiendo del tipo de estatina y de la dosis utilizada.
Así, las estatinas son los fármacos de elección en el tratamiento de la mayoría de los pacientes con hipercolesterolemia. Son más eficaces y mejor tolerados que otros hipolipemiantes, y se ha demostrado que reducen la mortalidad por arteriopatía coronaria.
Clasificación
Las nuevas Guías ESC/EAS clasifican el paciente de muy alto riesgo cardiovascular como los que presentan enfermedad cardiovascular documentada o los diabéticos con daño en un órgano diana o con diabetes tipo 1 de más de 20 años de evolución o con tres o más factores de riesgo, los pacientes con insuficiencia renal avanzada, los pacientes con un SCORE ≥ 10% de mortalidad a los 10 años y los pacientes con hipercolesterolemia familiar con otro factor de riesgo mayor quedan incluidos en este grupo.
También se incluyen en este grupo a los que tienen un solo factor de riesgo muy elevado, la hipercolesterolemia familiar, la diabetes de ≥ 10 años de evolución o con algún otro factor de riesgo, la insuficiencia renal de grado moderado y los SCOREs entre el 5% y 10% de mortalidad cardiovascular a los 10 años.
Objetivos a alcanzar
En los pacientes con alto riesgo, el objetivo pasa por un nivel del c-LDL <70 mg/dl con un reducción > al 50%; en los pacientes de riesgo moderado el nivel objetivo es de <100 mg/dL y en los pacientes de riesgo bajo el objetivo no se ha modificado ( LDL < 115 mg/dl).
Por eso, el tratamiento hipolipemiante se debe centrar en que el riesgo relativo de los eventos cardiovascular es proporcional a la reducción absoluta en las concentraciones de c-LDL, en cuanto más bajo es menor y en que el LDL basal va a determinar que magnitud de reducción en el riesgo debe ser obtenida.
Pautas a seguir
Hay que tener en cuenta que no hay mejores ni peores hipolipemiantes, puesto que la elección depende del paciente y de sus características. Lo normal es empezar con dosis bajas e ir subiendo a medida que sea necesario. Hay que considerar intensificar la terapia con estatinas antes de introducir terapia combinada. En los casos en que no sean posibles alcanzar los objetivos, se recomienda la combinación estatina y ezetimibe.
El tratamiento farmacológico hipolipemiante se debe adaptar a las características de cada paciente, ya que su objetivo es reducir el riesgo y evitar la aparición de eventos cardiovasculares. El médico debe conocer las características de los hipolipemiantes para tomar la mejor decisión en el tratamiento individualizado de los pacientes. Las estatinas son los fármacos más utilizados por su evidencia científica sobre la reducción de eventos cardiovasculares y mortalidad. En algunos pacientes es útil combinar las estatinas con otros fármacos hipolipemiantes que tengan un mecanismo de acción complementario y potencien su efecto en el LDL. La ezetimiba es el que más se emplea en combinación con las estatinas en los pacientes que no responden a estatinas en monoterapia.
Prevención
En prevención primaria, hay que estratificar a los pacientes según su riesgo cardiovascular. La herramienta más adecuada para hacerlo son las tablas SCORE o REGICOR. También hay que tener en cuenta la presencia de factores de riesgo existentes en el paciente concreto y que no se contemplan en las tablas, como pueden ser los antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular.
Una vez clasificado el paciente hay que establecer las pautas de abordaje más correctas. Así, en pacientes de riesgo bajo será adecuado indicar medidas de dieta y ejercicio adecuadas, la cesación del hábito tabáquico y reducir el peso. No se debe descuidar en el paciente de riesgo bajo una reevaluación periódica del riesgo cardiovascular, que está en continuo cambio a lo largo de la vida.
En pacientes de riesgo moderado y alto se indicarán estatinas como primera elección. Es recomendable una reevaluación entre las 6 a 8 semanas tras el inicio del tratamiento para saber si se han alcanzado los objetivos y si han aparecido efectos indeseables. De esta forma, se podrá decidir si se mantiene el tratamiento indicado o si se debe modificar subiendo dosis o asociando ezetimiba como segunda opción. Añadir ezetimiba siempre logrará un descenso mayor que el aumento de dosis de la estatina.
En prevención secundaria, el objetivo de descenso de LDL debe ser ambicioso, porque se ha constatado una disminución del riesgo de recidiva de eventos cardiovasculares y muerte de causa cardiovascular cuando se reduce el LDL. Para ello, se recurre a estatinas de potencia alta, como la rosuvastatina a dosis de 20 o 40 mg o atorvastatina 40-80, asociadas a ezetimiba si es necesario para alcanzar un LDL menor de 50 o por debajo del 50% del que tuviera el paciente previamente.
Combinaciones fijas
La combinación de dosis fijas de hipolipemiantes es de gran utilidad en el control de las dislipemias. Los objetivos de control que marcan las guías clínicas a día de hoy tanto en prevención primaria con riesgo cardiovascular elevado o en prevención secundaria son muy exigentes y es complicado llegar a dichos objetivos solos con un fármaco. Tener la posibilidad de dar un solo comprimido que asocie dos fármacos hipolipemiantes facilita el cumplimiento terapéutico del paciente.
Las estatinas presentan algunos efectos secundarios que se han demostrado en muchos casos dosis dependientes, por lo que tener la posibilidad de combinar dos fármacos hacen que se reduzca significativamente los efectos secundarios, lo que mejora el cumplimiento.
Paciente crónico
La adherencia al tratamiento es muy importante en el paciente crónico y más todavía si el paciente tiene un elevado RCV, lo que implica que esté polimedicado. La utilización de una combinación fija que permita reducir el número de comprimidos siempre tiene un impacto positivo en el cumplimiento y evita que el paciente cometa errores con el uso de varios medicamentos y con la compresión de sus diversas instrucciones.
Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores Leandro Bousquets Toral, María Rosa Rodríguez Martínez y Tomás Gutiérrez Renedo, de Gijón; Renata da Costa Almeida, Clara Guede Fernández, Blanca Fernández Salgado, Xiana Rodríguez Villalón y Marta López Filloy, de Vigo, y Mª Isabel Álvarez Ferreiro, del Centro de Salud As Nogais; Amparo Trigo Ferreiro, del Centro de Salud Fingoy y Ricardo Izquierdo González, del Hospital Monforte, todos en Lugo.
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