Las lipoproteínas más ricas en triglicéridos son los quilomicrones que transportan grasas provenientes de la dieta y las lipoproteínas de muy bajan densidad (VLDL) sintetizadas por el hígado. El incremento de los triglicéridos puede deberse al aumento de los quilomicrones séricos. Se trata de una dislipidemia que no es aterogénica y cuyo riesgo principal es la pancreatitis aguda. Hay que tener en cuenta si su elevación se debe a un aumento de la producción hepática de las VLDL grandes, ricas en triglicéridos, como ocurre en los casos de obesidad abdominal, resistencia a la insulina, síndrome metabólico y diabetes, ya que entonces se acompañará de un incremento de las LDL pequeñas y densas. Estas son escasas en colesterol, pero muy aterogénicas. También, hay que tener en cuenta la reducción de HDL y los cambios en su composición y reducción en su capacidad funcional de extraer colesterol y lípidos de los tejidos.
En este contexto, hay que decir que los triglicéridos son un factor de riesgo cardiovascular igual que LDL. Un valor de triglicéridos normal se sitúa cuando el nivel es inferior a 150 mg/dl y muy altos cuando es superior a 500 mg/dl.
Valores óptimos
En los pacientes con cifras muy elevadas de triglicéridos, aumenta el riesgo de pancreatitis, siendo la HTG la causa del 10% de los casos. No se ha establecido un único umbral de concentración de triglicéridos por encima del cual puede ocurrir una pancreatitis. Se ha definido por encima de 1.000 mg/dl. Sin embargo, los niveles de triglicéridos por encima de los cuales puede producirse una pancreatitis pueden superar los 2.000 mg/dl.
El tratamiento inicial de estos pacientes debe dirigirse a los cambios en el estilo de vida. Reducir el peso en los pacientes obesos y el consumo de carbohidratos simples. Además, disminuir el consumo de alcohol, realizar ejercicio físico y abandonar el consumo de tabaco son el primer paso en el tratamiento del paciente con hipertrigliceridemia.
Controlar efectos no deseados
Si se requiere iniciar tratamiento farmacológico para evitar el riesgo de pancreatitis, los fármacos que se han utilizado en la hipertrigliceridemia, por ser los que disminuyen en mayor medida los niveles sanguíneos de triglicéridos, han sido principalmente los fibratos, los ácidos grasos omega-3 y el ácido nicotínico.
Se han publicado varios metaanálisis sobre el efecto de los fibratos en el perfil lipídico y en la prevención de eventos cardiovasculares. La evidencia muestra que los fibratos están considerados como el tratamiento farmacológico más adecuado, ya que han demostrado producir una importante reducción de los triglicéridos. Además, la utilización de fibratos, sobre todo en el tratamiento de la dislipemia aterogénica, con bajos niveles de c-HDL, altos de TG y partículas de c-LDL pequeñas y densas, también está recomendada. Otra alternativa al tratamiento de la hipertrigliceridemia son los ácidos grasos omega-3, cuando el paciente es intolerante a los fibratos. Sin embargo, no han demostrado disminución del riesgo de eventos cardiovasculares ni de mortalidad total.
También, se puede optar por el ácido nicotínico, que puede reducir los niveles en sangre de triglicéridos de un 15% a un 25%. Los efectos secundarios, fundamentalmente los sofocos, han limitado su utilización en la práctica clínica. Hay que tener en cuenta que en el estudio CPD, el 57% de los pacientes no hicieron una buena cumplimentación del tratamiento.
Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores Juan Melguizo Rodríguez, Eva Sánchez Jiménez, Antonio Hermoso Sabio, Raimundo Nasrawin Lapaz, Sergio Hernández Alfonso, Fernando Díaz Hidalgo, Antonio Garcia Pedrosa, Antonio Morillas, María Mar Ferrer Frias, Patricia Carrion Maroto, Manuel Sánchez Díaz, Renato Castilla Rueda, Javier Luño Comps, Mabel Tavarez Durán, Lourdes de la Rosa y Eduard Asdrúbal del Rosario.
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