El manejo de los factores cardiovasculares se debe basar en el riesgo de cada persona

A la hora de valorar el riesgo cardiovascular se deben utilizar unas tablas basadas en la población española, aunque las existentes ofrecen conclusiones diferentes que llevarían a distintas implicaciones prácticas para el tratamiento con fármacos hipolipemiantes y antihipertensivos.

La elección más prudente sería la de continuar utilizando el riesgo coronario calculado mediante las tablas de las sociedades europeas, que tienen la ventaja de poder introducir los valores del cHDL. La experiencia con la utilización de este riesgo, el conocimiento por parte de los médicos del concepto de riesgo elevado cuando la probabilidad es >= 20% y la discrepancia entre las tablas son elementos a tener en cuenta.

El proyecto SCORE, a partir del análisis de estudios de cohortes europeas, ha elaborado tablas para países de alto y bajo riesgo, y tablas construidas con el colesterol total y con lipoproteínas de alta densidad. Estima el riesgo de muerte cardiovascular (muerte coronaria, por enfermedad cerebrovascular, arteriopatía periférica, insuficiencia cardíaca, aneurisma disecante de aorta y otras) en sujetos de 40 a 65 años, y considera un riesgo alto cuando la probabilidad de muerte cardiovascular a los 10 años es mayor o igual al 5%.

Lo que no incluye son a pacientes diabéticos, que considera que tienen un riesgo similar a los de prevención secundaria, aunque hay estudios que han demostrado que la diabetes y la cardiopatía isquémica no son equivalentes de riesgo cardiovascular, ya que los pacientes diabéticos sin antecedente de enfermedad cardiovascular tienen menor incidencia de cardiopatía isquémica y mortalidad cardiovascular que los pacientes con infarto de miocardio previo sin diabetes.

Diabetes

Los primeros modelos de predicción de ECV en la diabetes mellitus tipo 2, que incluyeron junto a las variables de riesgo clásicas la HbA1c y los años de evolución, no son contemporáneos y no funcionan en poblaciones diferentes a las que participaron en su desarrollo. Por eso, el desarrollo de modelos de riesgo propios actuales y validados en diferentes poblaciones permitiría realizar intervenciones preventivas más agresivas y tempranas, y centradas en el paciente, con la finalidad de frenar la epidemia de ECV que padecen las personas con diabetes.

La prevención cardiovascular en pacientes de riesgo, como la población con diabetes mellitus, debe realizarse mediante un abordaje multifactorial. De hecho, hay que prestar atención a cada uno de los factores de riesgo cardiovascular, como hipertensión, dislipemia, tabaquismo, obesidad. El estudio Steno-2 demostró que un tratamiento intensivo en pacientes con diabetes tipo 2 de alto riesgo, mediante múltiples combinaciones de fármacos y modificaciones del estilo de vida, tenía beneficios sustanciales en la aparición de complicaciones cardiovasculares y tasas de mortalidad por todas las causas.

Calidad de vida

El objetivo debe ser reducir la probabilidad de presentar una enfermedad cardiovascular en el futuro, así como la pérdida de calidad de vida, discapacidad y mortalidad asociadas. El abordaje del RCV debe efectuarse de forma integral o global. La decisión de iniciar un tratamiento se basará en el RCV, en lugar de en los niveles individuales de cada factor, lo que explica la necesidad de elaborar tablas de estratificación del riesgo y guías clínicas para su correcto cálculo y posterior abordaje terapéutico.

Para estratificar el riesgo, se debe emplear una tabla fácil de aplicar donde esté representada la población a tratar. Dentro de la población española hay que tener en cuenta ciertas regiones y zonas donde no guardarían un patrón adecuado según la tabla utilizada. Y es que las tablas y fórmulas que se utilizan para calcular el riesgo cardiovascular incluyen como variables la mayor parte de los factores de riesgo conocidos. Sin embargo, sería un error considerar los valores de riesgo absolutos derivados de ellas para la toma de decisiones terapéuticas. Las tablas deben ser utilizadas como un elemento más. Por ejemplo, las tablas REGICOR y SCORE señalan la situación relativa de riesgo de un individuo en comparación con los de su edad y sexo, y esta información puede ser de utilidad para decidir la actitud terapéutica basada en las pruebas científicas de que se dispone.

Variables a estudiar

Es recomendable utilizar el máximo número de variables de interés clínico y fáciles de medir, incluyendo el cHDL y relacionar los factores de riesgo cardiovascular en personas de 20 a 79 años con variables sociodemográficas, antropométricas, clínicas y categoría de riesgo coronario.

Es importante considerar la diabetes como factor de riesgo cardiovascular. La mortalidad cardiovascular es alta en las personas con tolerancia alterada a la glucosa, glucemia basal alterada o diabetes, y la mayoría requerirán una intervención más intensiva. En este sentido, las complicaciones cardiovasculares atribuibles a la arteriosclerosis son responsables del 70-80% de todas las causas de muerte en los sujetos con diabetes y representan más del 75% del total de hospitalizaciones por complicaciones diabéticas.

También hay que tener en cuenta que el riesgo de enfermedad cardiovascular y la mortalidad cardiovascular y global están aumentado en los pacientes con síndrome metabólico y en situación de prediabetes, oscilando este riesgo entre 1,5 y 2 veces superior a la población general. Las evidencias clínicas actuales y las recomendaciones de consenso apoyan que la diabetes, en general, debe ser considerada una situación de alto riesgo cardiovascular, fundamentalmente la diabetes tipo 2 con otros factores de riesgo cardiovascular y la mayoría de los diabéticos tras 10 años del diagnóstico. Además, la diabetes debe considerarse de muy alto riesgo cardiovascular en las siguientes situaciones: enfermedad cardiovascular clínica o subclínica, resistencia a la insulina y síndrome metabólico con 4 o 5 componentes, presencia de múltiples factores de riesgo como dislipemia, hipertensión arterial y tabaco o existencia de insuficiencia renal o albuminuria.

Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores Catalina Cárdenes Cárdenes, Juan Ramón Peraita Aguilar, Lucía Marte Ortiz, Marcelino López Álamo y José Ramón Cortizas Martínez, de Las Palmas de Gran Canaria; Luis Miguel Álvarez Aragon, Juan Manuel Leanez Barreno, Juan Moreno Obregon, Lucia Moreno Obregon y Salvador Guerrero Reina, del Hospital de la Merced, en Osuna; José Ignacio Peis Redondo, Lorenzo Escabias Andreu y Manuel Bravo Navarro, de Jaén, y Juan Ignacio Chacón Mateos, Javier Jesús Cantalejo Guío, José María Ila García y Benjamín Avilés Moya.

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