El paciente no percibe la dislipemia como una enfermedad

La dislipemia se define como un aumento de las concentraciones séricas de colesterol y/o triglicéridos o una reducción aislada del colesterol unido a las lipoproteínas de alta densidad (C-HDL). El aumento del riesgo cardiovascular derivado del incremento del colesterol sérico es gradual y continuo por encima de 200 mg/dl. En relación a las fracciones del colesterol, unido a las lipoproteínas de baja densidad (C-LDL), ejerce un papel aterogénico, mientras que se comporta como protector el C-HDL. La dislipemia es uno de los principales factores de riesgo para la cardiopatía isquémica y el accidente cerebrovascular, por lo que realizar un diagnóstico correcto y un tratamiento adecuado son claves para la prevención de la enfermedad cardiovascular (ECV).

Las modificaciones en el estilo de vida, incluyendo hábitos alimentarios saludables y ejercicio físico, son los pilares para el tratamiento de las dislipemias. En líneas generales, el paciente no percibe estas alteraciones como una enfermedad molesta o dolorosa ni como un peligro potencial. La determinación del colesterol se lleva a cabo con la extracción de sangre, antes de los 35 años de edad en hombres y de los 45 años en mujeres. Si se detecta una tasa elevada, se deberá repetir la prueba a los 2 o 3 meses. Si la situación persiste, se recomienda un cálculo del riesgo cardiovascular, así como completar el estudio con una exploración cardiovascular básica, una analítica de sangre y orina con determinación de fracciones del colesterol LDL, HDL, triglicéridos, glucosa, creatinina, ácido úrico y transaminasas, además de un electrocardiograma.

Primeros pasos

Si el colesterol se encuentra por encima de 200mg/dl, las medidas iniciales serán higiénicas y dietéticas, y su objetivo, reducir el LDL a menos de 160mg/dl. Si después de tres meses no se alcanza el objetivo, se planteará el procedimiento farmacológico, que dependerá del nivel de riesgo y del perfil de cada persona en particular. Para reducir el nivel de colesterol y prevenir futuras enfermedades cardiovasculares es aconsejable llevar una dieta variada con abundancia de cereales, verduras y frutas; disminuir el consumo de carnes rojas, huevos, leche entera y derivados, helados, manteca, quesos grasos, yogures enteros;  consumir aceite de oliva y evitar los aceites de coco y los fritos, y aumentar el consumo de pescados blancos y, especialmente, los azules, sardina, trucha, salmón, atún, caballa…

Es necesario reducir el peso con una dieta baja en calorías, evitar el consumo de alcohol, o consumirlo muy moderadamente, y no fumar. También es aconsejable practicar ejercicio físico de forma regular.

Actividad física

Antes de iniciar el tratamiento farmacológico, se recomienda comenzar con dieta y actividad física durante seis meses. El primer paso se centra en las medidas de prevención primaria con estatinas a dosis bajas-moderadas en las personas entre 40 y 75 años con niveles de RC>20% según la ecuación de REGICOR.

La indicación de tratamiento con dosis bajas-moderadas de estatinas en personas con riesgo coronario entre el 10% y el 19%, determinado mediante la ecuación del proyecto REGICOR, debe realizarse tras la intervención sobre otros factores de riesgo cardiovascular, como obesidad, HTA, tabaquismo. La presencia de otros factores de riesgo cardiovascular no modificables, antecedentes familiares de muerte coronaria prematura, antecedentes familiares de hipercolesterolemia familiar, evidencia preclínica de arteriosclerosis, debe considerarse el inicio del tratamiento con dosis bajas-moderadas de estatinas.

En pacientes con cifras aisladas de colesterol total superiores a 320 mg/dl y/o 240 mg/dl de C-LDL, debe iniciarse el tratamiento con estatinas a dosis bajas-moderadas. En pacientes con indicación de tratamiento con una estatina en prevención primaria e intolerancia a la misma, se recomienda insistir en las medidas no farmacológicas y reducir la dosis o cambiar a otra estatina. Si persiste la intolerancia, se recomienda iniciar el tratamiento con fibratos. Otras opciones podrían ser resinas y/o ezetimiba.

Prevención primaria

Por su parte, en prevención primaria, en mujeres entre 40 y 75 años con riesgo coronario, entre el 10 y 19 por ciento se debe de intervenir con preferencia sobre otros factores de RCV antes de iniciar el tratamiento farmacológico hipolipemiante. En mujeres entre 40 y 75 años con un riesgo coronario del 20 por ciento se debe iniciar tratamiento con estatinas a dosis bajas-moderadas. El tratamiento hipolipemiante con estatinas en prevención primaria en las personas mayores de 75 años debe de hacerse de forma individualizada y una vez valorados los riesgos existentes. En personas mayores de 80 años en tratamiento previo con estatinas, se recomienda valoración de la conveniencia de interrumpir el tratamiento con estatinas en función de la esperanza y calidad de vida del paciente. En pacientes diabéticos sin enfermedad cardiovascular debe estimarse el riesgo coronario para tomar decisiones de intervención hipolipemiante, con la utilización de las tablas REGICOR. En pacientes diabéticos tipo 2 entre 40 y 75 años, con un riesgo coronario>10 por ciento, se recomienda el inicio del tratamiento con estatinas a dosis bajas-moderadas. En los diabéticos mayores de 75 años es necesario individualizar la recomendación en función de los factores de RCV del paciente. En pacientes diabéticos tipo 2 con riesgo cardiovascular >10 por ciento y que no toleran las estatinas o estén contraindicadas se puede considerar la administración de fibratos. En diabéticos de larga evolución >15 años, valorar el tratamiento con estatinas a dosis bajas-moderadas con independencia del riesgo coronario.

Prevención secundaria

En prevención secundaria, hay que fijarse en pacientes con cardiopatía isquémica, donde se recomienda empezar con dosis moderadas de estatinas con independencia de la cifra basal de c-LDL. En pacientes con cardiopatía isquémica e intolerancia a las estatinas se recomienda bajar la dosis o cambiar a otra estatina. Si persiste la intolerancia, se pueden emplear fibratos, ácido nicotínico, resinas y/o ezetimiba. Si no se consiguen cifras de C-LDL menores de 100 mg/dl, se podría aumentar la dosis de estatinas después de informar al paciente de los beneficios y riesgos del tratamiento. Se recomienda que, con independencia de las cifras basales de colesterol total y C-LDL, en los individuos que son dados de alta tras un síndrome coronario agudo, se inicie el tratamiento con estatinas con dosis moderadas. En pacientes con ictus isquémico de origen aterotrombótico y sin cardiopatía isquémica, se debe iniciar tratamiento con estatinas a dosis moderadas junto con otras recomendaciones sobre estilo de vida. El inicio del tratamiento con estatinas debe ser independiente de la cifra basal de C-LDL. En aquellos con un ictus previo en tratamiento con estatinas que no han conseguido cifras de C-LDL < 100 mg/dl, se podría aumentar la dosis de estatinas después de informar al paciente de los beneficios y riesgos del tratamiento. En los individuos con enfermedad arterial periférica y comorbilidad asociada se recomiendan estatinas a dosis moderadas.

Clasificación

A la hora de diferenciar las hiperlipidemias, se recurre a la clasificación simplificada: hipercolesterolemia límite: CT > 200 mg/dl (5,2 mmol/l) y triglicéridos < 200 mg/d! (2,3 mmol/l), hipercolesterolemia definida: CT > 250 mg/dl (6,5 mmol/l) y triglicéridos < 200 mg/dl (2,3 mmol/l), hipertrigliceridemia definida: CT< 200 mg/dl (5,2 mmol/l) y triglicéridos > 200 mg/dl (2,3 mmol/l) e hiperlipemia mixta: CT > 200 mg/dl (5,2 mmol/l) y triglicéridos > 200 mg/dl (2,3 mmol/l).

Los valores de CT y TG suponen una primera orientación para clasificar en un sentido amplio las elevaciones de los lípidos plasmáticos. Pero hay que considerar el RCV global o las manifestaciones clínicas de aterosclerosis que se presenten en cualquiera de los territorios vasculares, con independencia de los valores lipídicos. De hecho, algunas guías no recomiendan ningún umbral para el diagnóstico de las hiperlipemias con el fin de evitar malentendidos clínicos por este motivo.

Al hablar de hipercolesterolemia, hay que mencionar que se caracteriza por un aumento del colesterol plasmático, por elevación de las lipoproteínas de baja densidad (LDL), con fenotipo lla y suero transparente. Son tres las entidades primarias relacionadas con este grupo, la hipercolesterolemia familiar, hiperlipemia familiar combinada y la hipercolesterolemia poligénica.

Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores especialistas en Medicina Familiar y Comunitaria Pablo Moreno Canelo, Francisco Martinez Lopez, Mª Victoria López Vellibre, Juan Aledo Peralta y Antonio Haro Carmona, del Centro de Salud Cartagena Este, y los médicos de Atención Primaria Manuel Calderón Soriano, Rigal Medrano Alborta, Ariadna Hernandez Trejo y Manuel Molero Torres, del Centro de Salud Denia, en Alicante.

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