Para llegar al diagnóstico de la diabetes 2, lo primero que hay que hacer es una analítica con el fin de valorar la glucemia en sangre. Posteriormente, se realiza una nueva determinación de glucemia o hemoglobina glucosilada y de niveles lipídicos. Para realizar la confirmación es preferible repetir el mismo test que se utilizó en la primera ocasión. Se realiza en pacientes con factores de riesgo de padecer diabetes, obesidad, hipertensión o factores genéticos. También se recomienda llevarla a cabo en pacientes con síntomas, como sed excesiva o sueño.
Con respecto al perfil del paciente con factores de riesgo de padecer diabetes, hay que fijarse en adultos con sobrepeso (índice de masa corporal mayor de 25), familiares de primer grado con diabetes, pacientes identificados con síndrome metabólico (dislipemia), sedentarismo, hipertensos; es decir, con presión arterial por encima de 140/90 mmHg o tratados con fármacos antihipertensivos, mujeres con diabetes gestacional, mujeres diagnosticadas de ovario poliquístico, antecedentes de enfermedad cardiovascular o cardiópatas o mayores de 45 años.
Diferentes grupos
Ya se sabe que el tratamiento personalizado es el objetivo principal en pacientes con diabetes tipo 2. Si la HbA1c es menor del 8% se comenzará el tratamiento solo con modificaciones en el estilo de vida (dieta y ejercicio). Si en 3-6 meses no se consigue alcanzar el objetivo, se recomienda la introducción de la metformina. En caso de intolerancia o contraindicación a la metformina, se optará por una sulfonilurea o un iDPP-4. Si con la monoterapia no se consigue el objetivo, se combinará la metformina con otro fármaco oral.
Si los valores de HbA1c están entre el 8 y el 10% se iniciará el tratamiento con cambios en el estilo de vida y metformina en pacientes asintomáticos o con una dosis de insulina basal y metformina si el paciente está muy sintomático.
Cuando la HbA1c es mayor del 10% y el paciente está muy sintomático o si hay pérdida de peso reciente es preferible comenzar con una dosis de insulina basal asociada a metformina. En pacientes con pocos síntomas, se puede probar desde el inicio con dos fármacos (metformina y otro fármaco oral). En el caso de que el paciente presente insuficiencia renal, edad avanzada u obesidad la elección de los fármacos para el tratamiento se realizará de un modo diferente.
Situaciones concretas
En pacientes con insuficiencia renal grave, dado que existe contraindicación para el uso de la metformina, las sulfonilureas, los SGLT-2 y los GLP-1, el fármaco de primera elección sería un inhibidor de la DPP-4 con o sin ajuste de dosis dependiendo del que se vaya a utilizar. Otra alternativa sería la repaglinida, sin embargo, debido al mayor riesgo de hipoglucemias que provoca y a su posología incómoda, 3 tomas diarias, es preferible decantarse por el inhibidor de la DPP-4.
En mayores de 75 años o frágiles, debido a que en este grupo de pacientes existe un riesgo elevado de hipoglucemia, es preferible utilizar un inhibidor de la DPP-4 en el segundo escalón. Además, se debe prestar especial atención a una posible alteración de la función renal dada su elevada frecuencia.
Combinaciones
La asociación de metformina y un agonista de los receptores del GLP-1 o un inhibidor del SGLT-2 es la opción más adecuada para pacientes con obesidad, ya que dichas pautas terapéuticas se asocian a la pérdida de peso. En estos pacientes se debe considerar además la posibilidad de cirugía bariátrica.
Hay que tener en cuenta que es posible retroceder de un estado prediabético a los valores normales de glucosa en sangre si se modifica el estilo de vida, con dieta y ejercicio físico y abandonando el hábito tabáquico.
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