El tratamiento individualizado del dolor, gran reto en el paciente anciano, pediátrico y en cuidados paliativos

El abordaje del dolor siempre debe ser individualizado en cada persona, y más todavía cuando se trata de un anciano, un niño o un paciente terminal en cuidados paliativos. En el caso del paciente anciano, el dolor es uno de los motivos más frecuentes de consulta, sobre todo por la osteoartrosis. Muchos ancianos tienen patología degenerativa, y es fundamental considerar los cambios fisiológicos y farmacocinéticos que se pueden producir. En la primera consulta hay que hacer una valoración biopsicosocial. Suelen ser pacientes polimedicados, y hay que tener en cuenta las posibles interacciones con otros fármacos. En cualquier caso, el tratamiento para el dolor debe comenzarse siempre con la dosis mínima, e ir aumentando en función de la evolución del paciente.Los médicos de Atención Primaria observan que la adherencia en el anciano suele ser alta, y son especialmente cuidadosos la hora de evitar sobredosificación.

La fragilidad del paciente y las interacciones farmacológicas son aspectos que deben ser cuidados a la hora de prescribir un tratamiento analgésico a un anciano. Es fundamental intentar evitar efectos secundarios como los mareos y la fatiga que pudieran elevar el riesgo de caídas, y otros efectos secundarios como los gastrointestinales dentro de los que resalta el estreñimiento, que en muchas ocasiones, provoca la falta de adherencia o el abandono del tratamiento. Además, es importante vigilar la posible aparición de neurotoxicidad inducida opioides para así evitar que se desencadenen cuadros confusionales, alucinaciones, convulsiones e hiperalgesia. En Atención Primaria, según indican los facultativos, “hay que evaluar el tratamiento, reevaluar y volver a evaluar”.

En cuanto al componente emocional, los profesionales sanitarios destacan la necesidad de que el paciente anciano tenga el apoyo de su familia. Precisamente los cuidadores son fundamentales para conseguir que el paciente mantenga en lo posible hábitos de vida saludables y, sobre todo, realice cierto grado de actividad.

El dolor en niños

Respecto al abordaje del dolor en el paciente pediátrico, los profesionales sanitarios afirman que el principal problema del niño es la comunicación del tipo de dolor que tiene y de los efectos del tratamiento. En la consulta se debe observar al niño, su forma de respirar, de moverse, el quejido, si está pálido o sudoroso, etc. Al igual que en el paciente anciano, la regla es usar la mínima dosis posible. En general, los padres no quieren darles tratamiento a sus hijos, por lo que es necesaria una labor formativa por parte del médico.

El componente emocional en los cuidados paliativos

Los médicos de Atención Primaria se consideran preparados para tratar al paciente en fase terminal y cuidados paliativos. Son casos complicados, agravados en muchas ocasiones por dolor neuropático y un extraordinario componente emocional. La clave en estos pacientes es realizar en la primera visita una batería de pruebas para conocer el tipo de dolor y realizar una buena anamnesis para elegir el fármaco adecuado. El arsenal terapéutico se ha revolucionado en los últimos años, y es posible hacer rotación de fármacos, variar las presentaciones más cómodas para el paciente, etc. y cuando el dolor es muy difícil de tratar, los médicos de Atención Primariatienen la posibilidad de consultar con otros especialistas.

Aspectos destacados en el abordaje de pacientes especiales

• Son necesarios más equipos multidisciplinares para controlar el dolor. En algunas comunidades autónomas, como Castilla-La Mancha, desde Atención Primaria no se puede derivar a la unidad del dolor.
• La colaboración entre compañeros es fundamental y, para eso, ha sido muy útil la puesta en marcha de la historia clínica electrónica (a disposición de todo el personal sanitario).
• Los médicos de Atención Primaria siguen las guías clínicas, aunque el abordaje y seguimiento de cada paciente es individual.
• El dolor se puede controlar pero cuando tiene un origen osteomuscular es difícil de controlar, y hay que explicarle al paciente que debe aprender a convivir con cierto grado de dolor. Una parte del tratamiento puede ser psicológico, y no solo farmacológico.
• Habría que investigar más la medicina tradicional, valorar nuevas técnicas que pueden ayudar al paciente (por ejemplo:mindfulness).
• La formación sobre dolor en pregrado (Facultad de Medicina) es un poco escasa. Los médicos de Primaria han hecho seminarios de medicina paliativa y control de síntomas cuando eranestudiantes, pero no es ni siquiera una asignatura optativa, y menos obligatoria como existe en otros países.

 

En conclusión, el sistema dispone de recursos, pero falta más formación y coordinación, así como tiempo suficiente en la consulta para lograr establecer cierta empatía entre el médico y su paciente.

 

Han participado en la elaboración de este artículo los Dres. Juan Antonio Cotillas Soria, médico de Atención Primaria del Centro de Salud (C.S.) Iniesta (Cuenca); Cristina Nerín Sánchez, médico de la Unidad de Medicina Paliativa del Hospital Universitario de Albacete; Miguel Andrés Roldán Segura, médico de Atención Primaria del Cons. El Provencio (Cuenca); María Teresa Sáez Rodríguez, médico EAP C.S. Villacerrada Zona III de Albacete, y Vicente Oliver Sánchez, médico de Atención Primaria C.S. Zona V B de Albacete.

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