“La era glucocéntrica ha finalizado y da paso al enfoque cardiorrenometabólico protector. Por tanto, deben tener prioridad los fármacos con beneficio probado a este nivel”. Así se ha manifestado Marta Fernández Toral, FEA Medicina Interna del Hospital Universitario Clínico San Cecilio de Granada. Esta especialista ha participado en el Congreso Nacional de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI), organizado recientemente en Córdoba.
Marta Fernández ha recordado que la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) continúa representando uno de los retos clínicos más complejos dentro de la Medicina Interna. Su elevada prevalencia, la diversidad de perfiles clínicos y la coexistencia de comorbilidades obligan a los profesionales a replantear de manera constante las estrategias de tratamiento.
En el Congreso de la SEMI, los especialistas han analizado nuevas estrategias y herramientas que están transformando la práctica clínica. Tanto Marta Fernández Toral como Javier Ena Muñoz, también participante en este simposio, han subrayado la necesidad de realizar una aproximación más global, individualizada y orientada a la protección cardiorrenal.
Monitorización continua de glucosa
Durante años, el control glucémico se ha centrado casi exclusivamente en la hemoglobina glicosilada (HbA1c), un marcador útil pero limitado para comprender la compleja variabilidad diaria de los pacientes. Según Marta Fernández Toral, la monitorización continua de glucosa (MCG) ofrece una perspectiva mucho más completa y dinámica. La MCG permite visualizar picos y caídas de glucosa, medir el tiempo en rango y analizar patrones que la HbA1c no refleja.
Por ello, su uso no solo se justifica en pacientes insulinodependientes, sino también en aquellos con DM2 que no utilizan insulina pero presentan riesgo de descompensación, hipoglucemias inadvertidas o necesitan optimizar el ajuste terapéutico. Este giro hacia una monitorización más sofisticada se integra plenamente en el concepto de “diabetes personalizada”, donde cada intervención se ajusta al comportamiento real de la glucosa en el día a día.
Enfoque cardiorrenometabólico protector
En diabetes, controlar la glucosa sigue siendo fundamental, pero ya no es suficiente este ‘glucocentrismo’. La evidencia científica ha demostrado que ciertos fármacos no solo bajan el azúcar, sino que protegen órganos especialmente vulnerables en la diabetes: el corazón y el riñón, como ha recordado la especialista del Hospital San Cecilio.
El enfoque cardiorrenometabólico protector implica dar prioridad a tratamientos con beneficios demostrados en complicaciones cardiovasculares, insuficiencia cardiaca y progresión de la enfermedad renal crónica. Esto sitúa en primer plano a los inhibidores de SGLT2, los agonistas de GLP-1 y, más recientemente, fármacos como la finerenona, que aporta protección adicional en pacientes con DM2 y daño renal.
De hecho, Fernández Toral ha subrayado que, ante un paciente con DM2 y enfermedad renal crónica, la combinación terapéutica debe incluir esta molécula para maximizar la protección del órgano.
Este cambio de paradigma obliga a los clínicos a mirar más allá de las cifras de glucosa. Deben adoptar una perspectiva integradora donde el tratamiento antidiabético también se convierte en una estrategia preventiva de complicaciones mayores.
Insulinas semanales
La innovación terapéutica también ha alcanzado el ámbito de la insulinoterapia. Las insulinas semanales, todavía en evaluación, podrían suponer un avance significativo al simplificar la adherencia de los pacientes. Aunque por ahora han demostrado únicamente no inferioridad respecto a las insulinas actuales, este hallazgo ya constituye un paso relevante, como ha apuntado la especialista.
Pacientes fuera de los ensayos clínicos
Por su lado, Javier Ena Muñoz, especialista del Servicio de Medicina Interna del Hospital Marina Baixa de Alicante, ha mostrado su preocupación por que muchos pacientes reales tratados por los internistas no se parecen a los perfiles incluidos en los grandes ensayos clínicos.
“Una gran proporción de pacientes con DM2 atendidos por especialistas de Medicina Interna no serían incluidos en los ensayos clínicos de seguridad cardiovascular de los fármacos antihiperglucemiantes”, ha apuntado.
En la práctica clínica diaria, los internistas atienden a pacientes más ancianos, más frágiles, con múltiples comorbilidades, deterioro renal, polifarmacia o situaciones sociales complejas. Este desfase entre evidencia y realidad obliga a los médicos a extrapolar con cautela los resultados de la literatura científica.
Claves para elegir el tratamiento
La selección del tratamiento óptimo para la diabetes no debe basarse únicamente en eficacia glicémica, en línea con la ponencia de Marta Fernández Toral. Según Ena Muñoz, la fragilidad, la función renal, el apetito, el peso corporal y el riesgo de hipoglucemia son determinantes esenciales.
En pacientes frágiles, la seguridad debe prevalecer claramente sobre la intensificación terapéutica. Un objetivo excesivamente estricto (como una HbA1c < 7%) puede ser contraproducente, ya que puede indicar un riesgo aumentado de hipoglucemia, especialmente en personas con deterioro funcional o baja reserva fisiológica. En este perfil, evitar efectos adversos es tan importante o más que la reducción de la glucosa plasmática.
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