Terapia MART versus tratamientos tradicionales en el manejo del asma: evidencia y posicionamiento actual

La terapia MART (Maintenance and Reliever Therapy, en inglés) que combina el uso combinado de un corticosteroide inhalado (ICS) y un agonistas beta-adrenérgico de acción prolongada (LABA) y rápida, como el formoterol, se está consolidando como una alternativa eficaz a los tratamientos tradicionales del asma, especialmente en pacientes con formas moderadas o graves. Su principal ventaja radica en la simplificación del tratamiento y la mejora del perfil de seguridad.

Para analizar su posicionamiento actual frente a los esquemas clásicos con ICS de mantenimiento y beta-agonistas de acción corta (SABA) de rescate, en EL MÉDICO INTERACTIVO hemos hablado con profesionales de Atención Primaria que deben pautar una u otra estrategia en la práctica clínica diaria.

La doctora Alba González, del Centro de Salud de La Felguera, en Langreo (Asturias), subraya que “la terapia MART ha demostrado reducir significativamente el riesgo de exacerbaciones graves en comparación con las terapias tradicionales”. Esta eficacia se debe a que el paciente recibe una dosis adicional de corticosteroide cada vez que utiliza el inhalador para el alivio de los síntomas, lo que permite un tratamiento inmediato de la inflamación subyacente, a diferencia del esquema clásico basado en ICS de mantenimiento junto con SABA como medicación de rescate.

Desde el punto de vista de la adherencia, esta especialista destaca que MART mejora la constancia terapéutica: “Simplifica el régimen, ya que se utiliza un solo inhalador tanto para el mantenimiento como para el alivio”. Además, la administración flexible reduce la exposición total a corticosteroides en algunos pacientes, al evitar el uso fijo de dosis elevadas cuando no es necesario.

Evidencia clínica reciente

La doctora Natalia Fernández, del Centro de Salud Natahoyo en Gijón (Asturias), aporta evidencia basada en estudios clínicos recientes. En un trabajo realizado con adultos con asma intermitente, “la utilización de budesonida/formoterol a demanda fue superior al salbutamol a demanda en la prevención de exacerbaciones”, explica. En este contexto, la médica advierte sobre el uso de SABA en monoterapia: “No hay evidencia de seguridad o eficacia del tratamiento solo con SABA, ya que se asocia a mayor riesgo de exacerbaciones, peor función pulmonar y muerte relacionada con el asma”.

Dos ensayos clínicos adicionales en pacientes con asma persistente leve demostraron que la estrategia con budesonida/formoterol en un solo inhalador a demanda no fue inferior a la terapia continua con ICS, el tratamiento de elección en este tipo de pacientes. Según la doctora Fernández, “estos resultados podrían proporcionar evidencia indirecta para la posible indicación de terapia MART en pacientes del escalón 2 de GEMA, aunque aún no hay estudios específicamente diseñados para ello”.

Fernández añade que, aunque la evidencia se basa en budesonida/formoterol, “también puede ser adecuado el uso de beclometasona-formoterol, ya que ambos reducen las exacerbaciones con MART en asma persistente moderada”. No obstante, recuerda que “esta estrategia no es aplicable con otro LABA que no sea formoterol, puesto que es el único con una acción suficientemente rápida para ser utilizado como medicación de rescate”.

Para quién está indicada

Hay varios perfiles de pacientes en los que la terapia MART debe considerarse prioritaria. Según la doctora María Valdés, coordinadora médica del Centro de Salud Circular de Valladolid, en primer lugar “pacientes con asma moderada a grave, ya que permite un control más dinámico y flexible de la enfermedad”. También destaca su utilidad en casos de baja adherencia: “Para pacientes que olvidan o no siguen adecuadamente los regímenes tradicionales, MART puede ser una excelente opción, al reducir la carga del tratamiento”.

Añade que “los pacientes que experimentan síntomas frecuentes o tienen un historial de exacerbaciones pueden beneficiarse también de esta terapia, ya que permite un control más inmediato de los síntomas”. Además, enfatiza que “es ideal para aquellos con asma no controlada o inestable, ya que permite ajustar el tratamiento según la respuesta y personalizar el manejo del asma de manera más eficaz”, dice la especialista.

En conjunto, la experiencia clínica y la evidencia disponible respaldan el uso creciente de la terapia MART como una estrategia eficaz, segura y adaptada a las necesidades reales del paciente, que empieza a desplazar a los esquemas tradicionales en el tratamiento del asma.

En cuanto a la adherencia del paciente

En lo que se refiere a la mejora de la adherencia terapéutica del paciente, desde el Centro de Salud Circunvalación (Valladolid), la doctora Cristina García destaca que “la utilización de un único inhalador para mantenimiento y rescate simplifica el régimen terapéutico, lo que facilita el cumplimiento por parte del paciente”. Esta simplificación favorece la adherencia y mejora el control del asma. Añade que “ensayos clínicos han evidenciado que los pacientes en terapia MART experimentan una reducción en el número de exacerbaciones y una mejora en la función pulmonar” frente a tratamientos convencionales.

Entre los estudios que respaldan esta estrategia, cita los ensayos SYGMA 1 y SYGMA 2, donde budesonida-formoterol a demanda fue más eficaz que terbutalina y no inferior a la budesonida de mantenimiento, además de reducir la exposición a corticosteroides. Los estudios PRACTICAL y Novel START, de diseño pragmático, también mostraron menor tasa de exacerbaciones y menor carga de corticoides con MART, sin pérdida de control diario.

La doctora Alba González coincide en que “la simplificación del régimen terapéutico se traduce en una mayor adherencia terapéutica”. Señala además que estudios como los de O’Byrne et al. (2018) y Bateman et al. (2018) publicados en The New England Journal of Medicine demostraron una reducción significativa de exacerbaciones con MART frente al tratamiento convencional. Subraya también mejoras en el control sintomático (medido por ACQ y ACT), el FEV1 y una menor necesidad de medicación de rescate.

Reducción de exacerbaciones

Finalmente, cabe destacar que una de las principales ventajas de la terapia MART es la reducción de las exacerbaciones graves. Para la doctora Valdés, “al combinar un corticosteroide inhalado con un broncodilatador de acción prolongada, MART ofrece un control constante de la inflamación y la broncodilatación, lo que previene exacerbaciones graves”. Además, añade que “el uso inmediato del inhalador combinado permite un control rápido cuando se presentan síntomas agudos, evitando que los episodios empeoren”, dice.

Otra ventaja relevante es la menor dependencia de SABA. La facultativa señala que “el uso regular y flexible de un inhalador combinado reduce la necesidad de recurrir a SABA con frecuencia”, lo que mejora el control general del asma y disminuye los efectos adversos asociados al uso excesivo de broncodilatadores de acción corta.

Concluye que “la terapia MART no solo reduce las exacerbaciones asmáticas graves, sino que también mejora el control a largo plazo y la calidad de vida del paciente”, consolidándose como una opción eficaz y personalizada para el manejo del asma moderada y grave.

 

Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores: Alba González González, Natalia Fernández Fernández, María Valdés Villar, Martín Menéndez Rodríguez, José Manuel Rodríguez Macía, Cristina García Iglesias, Carlos Dávila Brun y Susana Daviña Romero.

 

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Referencias:

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