La clasificación adecuada de la gravedad de una crisis de asma marca la estabilización del paciente

El abordaje de una crisis de asma en el entorno de Urgencias requiere una evaluación rápida y precisa, así como una intervención terapéutica adecuada según la severidad del episodio. Desde la perspectiva de la Atención Primaria (AP), la atención eficaz del paciente asmático en Urgencias depende de una valoración sistemática de la gravedad y de la aplicación rigurosa de protocolos estandarizados. Esto garantiza no solo la estabilización inmediata del cuadro, sino también una reducción del riesgo de complicaciones mayores.

Una exacerbación de asma es un empeoramiento agudo o subagudo de los síntomas y de la función pulmonar habituales del paciente. Este cuadro clínico se caracteriza por el incremento progresivo de disnea, tos, sibilancias, opresión torácica y deterioro funcional pulmonar.

Sin embargo, la gravedad de una crisis puede variar ampliamente: desde episodios leves hasta crisis potencialmente mortales. “Una vez identificado el episodio como una agudización asmática, la evaluación inicial debe centrarse en cinco parámetros clave: disnea, frecuencia respiratoria, frecuencia cardíaca, saturación de oxígeno y función pulmonar. Esta última se valora mediante el flujo espiratorio máximo (FEM), herramienta esencial para estimar la gravedad del cuadro”, explica el doctor Orlando Heredia, médico de Familia en el Centro de Salud San Martín de la Vega, en Madrid.

Clasificación de la gravedad

La clasificación del episodio, según este especialista, permite orientar las decisiones clínicas inmediatas.

Se considera que una crisis es leve o moderada cuando el paciente puede hablar en frases completas sin mostrar signos de agitación y la frecuencia respiratoria es inferior a 30 respiraciones por minuto, explica. Además, no hay tiraje ni uso de musculatura accesoria, la frecuencia cardíaca es igual o inferior a 120 latidos por minuto, la saturación de oxígeno se mantiene por encima del 90 % y el PEF está por encima del 50 % del valor teórico.

En contraposición, una crisis grave presenta signos claros de compromiso del pronóstico. En este caso, el paciente es incapaz de completar frases, adopta con frecuencia una postura inclinada hacia adelante, muestra agitación y la frecuencia respiratoria supera las 30 respiraciones por minuto. También hay uso de la musculatura accesoria, la frecuencia cardíaca sobrepasa los 120 latidos por minuto, la saturación de oxígeno cae por debajo del 90 % y el PEF es igual o inferior al 50 %.

Las guías clínicas más utilizadas, como GEMA y GINA, ofrecen tablas con parámetros específicos que permiten clasificar con claridad la severidad de las crisis asmáticas. Estas herramientas son fundamentales para la toma de decisiones, especialmente en Urgencias, y para implementar un tratamiento oportuno, escalonado y basado en la evidencia clínica.

Pilares del tratamiento del asma en Urgencias

El abordaje del paciente asmático en Urgencias requiere una actuación inmediata, basada en esa evaluación precisa de la gravedad y en la aplicación de intervenciones escalonadas. En este contexto, el tratamiento se centra en tres pilares fundamentales: broncodilatación, control de la inflamación y oxigenoterapia.

Una vez establecida la gravedad, se debe iniciar el tratamiento, indica el doctor Álvaro Pineda, del Centro de Urgencias del Hospital Puerta de Hierro, en Madrid. “En los casos leves o moderados, el tratamiento de primera línea consiste en la administración de agonistas beta-2 de acción corta (SABA), a través de 2-6 inhalaciones cada 20 minutos, con reevaluación periódica. A esto se añade, según el caso, corticoides orales como la prednisona (40-50 mg/día durante 5-7 días)”.

En exacerbaciones graves, –continúa el especialista– el manejo requiere intensificación terapéutica. Se recomienda el uso combinado de SABA y anticolinérgicos de acción corta (SAMA), como el bromuro de ipratropio, administrados por nebulización cada 20 minutos durante las primeras 1-2 horas. “Además, se deben incluir corticoides sistémicos, bien en forma de metilprednisolona intravenosa o prednisona oral”, agrega. La oxigenoterapia también cobra un papel clave para mantener la saturación de oxígeno (SpO₂) entre el 92 % y el 96 %.

Seguimiento mediante pruebas de función respiratoria

En el contexto de Urgencias, una herramienta fundamental para la valoración y el seguimiento del asma es el ya mencionado flujo espiratorio máximo (FEM), también conocido como Peak Expiratory Flow (PEF). Esta medición ofrece una estimación rápida de la obstrucción bronquial y permite tomar decisiones clínicas precisas en tiempo real.

El doctor Manuel José Vicente, del Centro de Salud de Capuchinos en Salamanca, explica que “el FEM es el flujo máximo que se produce durante la espiración, y se utiliza sobre todo para monitorizar en el hogar a los pacientes con asma y para determinar las variaciones diurnas del flujo de aire”.

Este parámetro, obtenido mediante un dispositivo portátil, económico y de fácil manejo, mide la fuerza con la que se expulsa el aire tras una espiración forzada. Es especialmente útil en pacientes ya diagnosticados de asma, ya que permite detectar precozmente una descompensación y valorar la respuesta al tratamiento broncodilatador.

“El FEM puede ayudar en el diagnóstico del asma, conocer la gravedad de la enfermedad, confirmar la respuesta a un tratamiento durante una crisis, ajustar la pauta terapéutica o incluso diagnosticar asma inducida por el ejercicio”, detalla el facultativo. Una de sus aplicaciones más prácticas es la comparación con el mejor valor personal del paciente, que sirve como referencia para valorar el control de la enfermedad.

Para facilitar su interpretación, se utiliza un sistema de “zonas de control” que funciona como un semáforo: el verde (zona de seguridad) para un FEM en el 80 % o más, para el amarillo (zona de precaución) el FEM se encuentra entre el 50 % y el 80 % del valor óptimo; y el rojo (zona de peligro) es cuando el FEM cae por debajo del 50 %. “En rojo significa que la obstrucción bronquial es significativa y se debe iniciar tratamiento broncodilatador inmediato”, arguye el experto.

Administración de oxígeno

Otro componente esencial en el servicio de Urgencias a la hora de tratar las exacerbaciones de asma de moderadas a graves es la oxigenoterapia.

La doctora Natalia Nicolai, del Centro de Salud de Guijuelo (Salamanca), enfatiza que “en pacientes asmáticos con hipoxemia aguda, la oxigenoterapia es fundamental para evitar el exceso de trabajo respiratorio o miocárdico, tratar la hipertensión pulmonar y prevenir complicaciones”. La identificación de la causa subyacente, ya sea pulmonar o extrapulmonar, también es crucial para el manejo integral del episodio.

El uso adecuado de esta terapia permite evitar complicaciones derivadas de la hipoventilación, la fatiga muscular y la retención de CO₂, factores que agravan el pronóstico del paciente si no se corrigen de forma oportuna, contempla la doctora Gloria Nacarino, médica de Urgencias Hospitalarias en el Complejo Universitario de Cáceres.

La doctora subraya que “en la crisis moderada-grave con hipoxemia es necesaria la administración de oxígeno sin demora, con el objetivo de alcanzar una saturación superior al 90 %, o mayor del 95 % en embarazadas o pacientes con patología cardíaca concomitante”. Para ello, se recomienda iniciar con concentraciones bajas de oxígeno, ajustándolas progresivamente para mantener la saturación dentro del rango deseado.

En cuadros graves con obstrucción significativa y riesgo de hipercapnia, se prefiere utilizar oxígeno con FiO₂ controlada. “En estos casos, el objetivo es mantener saturaciones entre el 93-95 %, evitando la oxigenoterapia de alto flujo que puede llevar a una saturación del 100 %”, precisa la facultativa. También destaca la utilidad de la capnografía como herramienta de monitorización para detectar precozmente signos de hipercapnia, como somnolencia, flapping o alteración del nivel de conciencia.

 

Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores: Orlando Heredia León, Natalia Nicolai Rotari, Manuel José Vicente Arroyo, Luz Celeste Lora Rojas, Julissa E. Ramírez Ferreira, María Begoña Sánchez Alonso, Álvaro Pineda Torcuato, Alfonso Migueláñez Valero y Gloria Nacarino Moreno.

 

 

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