Cristina Mitroi, especialista en Cardióloga y experta en Cardio-Oncología del Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda de Madrid, es también la coordinadora del Grupo de Cardio-Oncología de la Sociedad Española de Cardiología (SEC). En esta entrevista para EL MÉDICO INTERACTIVO, analiza la evolución de la Cardio-Oncología en los últimos años y cuál es su relevancia actual en la práctica clínica. Entre los retos pendientes, ha comentado que “faltan programas estructurados para el seguimiento cardiovascular del paciente con tratamiento oncológico”.
¿Cómo valora la evolución de la Cardio-Oncología en los últimos años?
La Cardio-Oncología ha evolucionado significativamente en los últimos años debido al creciente reconocimiento de las complicaciones cardiovasculares derivadas de los tratamientos oncológicos. Esto se debe a varios factores, como la mayor supervivencia del cáncer, gracias a los avances en la Oncología.
Las nuevas terapias oncológicas como las terapias dirigidas, inmunoterapia y nuevos agentes quimioterapéuticos han mejorado los resultados oncológicos, pero también han ampliado el abanico de efectos no deseables.
Por otra parte, la evolución de los pacientes ha mejorado gracias al desarrollo de guías de práctica clínica por organizaciones como la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) y la American Heart Association (AHA).
Por tanto, la Cardio-Oncología se ha convertido en un pilar esencial dentro de la Medicina moderna, ya que garantiza un equilibrio entre el tratamiento efectivo del cáncer y la protección cardiovascular a largo plazo
¿Cuáles son los principales retos en la interacción entre Cardiología y Oncología?
La Cardio-Oncología es una subespecialidad que enfrenta varios retos debido a la complejidad de los tratamientos oncológicos y su impacto en el sistema cardiovascular.
Uno de sus objetivos principales es el diagnóstico y la detección precoz de la cardiotoxicidad que se ve limitada por la ausencia de estandarización de los biomarcadores que se utilizan habitualmente como la troponina y en NT pro-BNP.
Asimismo, hay muchas limitaciones de las técnicas de imagen de las que disponemos, específicamente ecografía y resonancia magnética cardiaca tanto en cuanto su estandarización como en su disponibilidad para este fin. Muchas veces los síntomas que presentan los pacientes se solapan, pueden ser atribuibles tanto al cáncer como a la insuficiencia cardíaca, lo que dificulta un diagnóstico preciso.
¿Qué profesionales se encargan del seguimiento de estos pacientes?
Un aspecto importante en la Cardio-Oncología es la necesidad de manejo multidisciplinario y coordinación entre especialidades. Se requieren equipos especializados con una colaboración fluida entre especialidades, que puede verse afectada por barreras organizativas y falta de protocolos unificados.
¿Cómo valora la prevención y el tratamiento de la cardiotoxicidad?
Las limitaciones se deben a ausencia de guías específicas para ciertos grupos y al uso limitado de tratamientos cardioprotectores. El cáncer y sus tratamientos impactan negativamente en el riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular a largo plazo, así como en la calidad de vida.
La ausencia de programas estructurados para el seguimiento de pacientes oncológicos después de la finalización del tratamiento es un desafío importante. Es necesario mitigar el impacto psicosocial de cáncer puesto que su coexistencia con la enfermedad cardiovascular afecta la calidad de vida y puede aumentar el estrés y la ansiedad en los pacientes.
¿Cómo se pueden superar estas barreras?
Resulta fundamental fortalecer la colaboración entre Cardiología y Oncología, mejorar las estrategias de detección y tratamiento de la cardiotoxicidad y desarrollar programas de seguimiento a largo plazo. La Cardio-Oncología sigue evolucionando, pero aún enfrenta barreras que requieren un enfoque multidisciplinario y personalizado.
¿Cómo es el perfil más habitual de los pacientes con cáncer que tienen problemas cardiovasculares?
Las características de los pacientes con cáncer que desarrollan problemas cardiovasculares suelen incluir edad avanzada, ya que tanto el cáncer como las enfermedades cardiovasculares comparten factores de riesgo y aumentan con la edad. También influye la existencia de enfermedades cardiovasculares preexistentes, como la insuficiencia cardíaca, enfermedad coronaria o fibrilación auricular.
Asimismo, los factores de riesgo cardiovascular (hipertensión, dislipemia, obesidad, diabetes mellitus, tabaquismo) aumentan el riesgo de cardiotoxicidad con los tratamientos para el cáncer.
¿Y por tipos de cáncer?
Ciertos tipos de cáncer suelen conllevar más incidencias cardiovasculares, como, por ejemplo, el cáncer de mama, especialmente en mujeres postmenopáusicas, ya que los tratamientos como las antraciclinas, la radioterapia torácica y los inhibidores de HER2 pueden inducir cardiotoxicidad.
También los cánceres hematológicos como linfomas, leucemias, mieloma múltiple, aumentan el riesgo de cardiopatía por la quimioterapia con antraciclinas. Igualmente, los trasplantes de médula ósea y los inhibidores de la tirosina cinasa favorecen la aparición de insuficiencia cardíaca y arritmias.
¿Y el cáncer de pulmón?
El cáncer de pulmón también puede asociar enfermedad cardiovascular por la alta prevalencia de tabaquismo en estos pacientes, así como el empleo de radioterapia torácica y de ciertos tratamientos dirigidos.
Por último, el cáncer de próstata esta clásicamente asociado a enfermedad cardiovascular debido a los tratamientos hormonales que producen importantes cambios metabólicos y aumento de eventos trombóticos.
¿Depende también del tipo de tratamiento?
Ciertos tratamientos oncológicos se relacionan de forma más frecuentemente con problemas cardiovasculares. Así, las antraciclinas favorecen la aparición de insuficiencia cardiaca y la disfunción ventricular. Las terapias anti-HER2 pueden inducir disfunción cardíaca reversible, especialmente en pacientes con antecedentes de cardiopatía.
Los inhibidores de la tirosina cinasa (TKI) asocian con hipertensión arterial y eventos trombóticos. Por su lado, la inmunoterapia favorece la aparición de miocarditis y arritmias, mientras que la radioterapia torácica puede causar fibrosis miocárdica, enfermedad coronaria y valvulopatías.
¿Cómo puede definir al paciente más afectado?
El paciente típico con cáncer y complicaciones cardiovasculares es una persona de edad avanzada con factores de riesgo cardiovascular preexistentes, sometida a tratamientos oncológicos con potencial cardiotóxico. La vigilancia estrecha y la colaboración entre oncólogos y cardiólogos es fundamental para minimizar los riesgos.
¿Qué papel desempeña la imagen cardiaca en la detección precoz y el seguimiento de la cardiotoxicidad?
La imagen cardíaca es clave en la prevención, detección y tratamiento de la cardiotoxicidad en pacientes oncológicos. La realización de pruebas de imagen cardiaca previo a inicio de tratamiento oncológico en aquellos pacientes que tienen indicación para ello nos permite tener información sobre la función cardiaca. Esto es clave para saber si existe una contraindicación para ciertos fármacos o terapias y también nos ayuda estratificar el riesgo de desarrollar cardiotoxicidad.
¿Qué pruebas se realizan?
Durante algunos tratamientos oncológicos puede ser útil realizar pruebas seriadas, lo más habitual es que se emplee la ecocardiografía cardiaca. Nos puede poner en alerta sobre la aparición de alteraciones sutiles, antes de la aparición de síntomas clínicos que nos permita actuar de forma precoz para prevenir formas más graves de cardiotoxicidad.
Si se detecta algún evento de cardiotoxicidad, las pruebas de imagen cardiaca permiten una valoración completa con vistas a elegir el tratamiento cardiológico idóneo.
A largo plazo después de un tratamiento antitumoral puede ser necesario realizar alguna prueba de imagen. Algunos eventos de cardiotoxicidad pueden surgir tardíamente después de los tratamientos para el cáncer.
¿Cuáles son las principales herramientas de imagen utilizadas en Cardio-Oncología y cómo han mejorado el diagnóstico y la atención del paciente?
Las herramientas de imagen en Cardio-Oncología han revolucionado el cuidado de los pacientes. Permiten una detección más temprana, monitorización estrecha y estrategias personalizadas para minimizar el impacto cardiovascular de los tratamientos oncológicos. La combinación de ecocardiografía avanzada, resonancia magnética cardiaca y tomografía computarizada coronaria ha optimizado la prevención y manejo de la cardiotoxicidad, a la vez que ha mejorado la calidad de vida y supervivencia de los pacientes.
¿Cómo se emplea la ecocardiografía?
Es el método de primera línea por su accesibilidad, bajo coste y ausencia de radiación. Permite evaluar la función del ventrículo izquierdo (VI) y detectar de forma temprana la disfunción cardíaca. Los parámetros clase son la Fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI), una disminución ≥10% con valores <50% sugiere cardiotoxicidad.
La medición del strain longitudinal global (GLS) por speckle tracking puede detectar disfunción subclínica antes de que la FEVI disminuya (una reducción >15% respecto al basal sugiere cardiotoxicidad).
La ecocardiografía tridimensional (3D) proporciona mayor precisión en la medición de la FEVI El empleo de ecocardiografía permite la detección precoz de disfunción ventricular, facilitando la intervención temprana con cardioprotectores.
¿Y la resonancia magnética cardíaca?
Representa el estándar de oro para la evaluación de función ventricular y fibrosis miocárdica. Resulta útil en pacientes con mala ventana acústica en ecocardiografía. Los parámetros clave son el mapeo T1 y T2 que permiten detectar edema e inflamación miocárdica, útiles en miocarditis inducida por inmunoterapia.
El realce tardío con gadolinio identifica fibrosis y daño miocárdico irreversible. Como desventajas hay que tener en cuenta su disponibilidad limitada, alto coste, imposibilidad de realización en pacientes con claustrofobia, implantes metálicos o insuficiencia renal grave.
¿Cuándo se recurre a la tomografía computarizada cardiaca?
Se utiliza principalmente en pacientes que han recibido radioterapia torácica, que aumenta el riesgo de enfermedad coronaria acelerada puesto que permite evaluar calcificación coronaria y la anatomía vascular en pacientes con síntomas de isquemia.
¿Qué técnicas de imagen considera esenciales para un abordaje integral de la toxicidad cardiovascular inducida por tratamientos oncológicos?
Un abordaje integral en Cardio-Oncología requiere un uso estratégico de las técnicas de imagen, dependiendo del contexto clínico y los factores de riesgo del paciente.
- Ecocardiografía con strain (GLS): es la técnica de primera línea para la detección precoz. Es la técnica más utilizada por su disponibilidad, bajo costo y ausencia de radiación. Se indica en la evaluación basal antes del tratamiento oncológico, el seguimiento en pacientes tratados con antraciclinas, trastuzumab o inhibidores de la tirosina cinasa y para control en pacientes con factores de riesgo cardiovascular
- Resonancia magnética cardiaca: se emplea en casos de sospecha de miocarditis, fibrosis o alteraciones en la ecocardiografía o cuando la ecocardiografía no es posible por mala ventana acústica.
- TC coronario: detecta calcificación coronaria y aterosclerosis en pacientes con antecedentes de radioterapia torácica. También se emplea para descartar enfermedad arterial coronaria en pacientes con síntomas de angina o disnea post-tratamiento.
- PET con FDG: se reserva para casos complejos de miocarditis inmunomediada. Es el método más sensible para detectar inflamación activa en casos de miocarditis inducida por inmunoterapia. También puede ser útil en casos donde la RMC no está disponible o no es concluyente.
Este enfoque multimodal ha mejorado el diagnóstico y seguimiento de la cardiotoxicidad. También ha permitido intervenciones tempranas y ha mejorado la calidad de vida de los pacientes con cáncer.
¿Cómo debería estructurarse un equipo multidisciplinar para optimizar el seguimiento cardiovascular en pacientes con cáncer?
Para optimizar el seguimiento cardiovascular en pacientes con cáncer, un equipo multidisciplinar debe integrar diversas especialidades que trabajen en conjunto para prevenir, detectar y manejar la toxicidad cardiovascular derivada del tratamiento oncológico. La estructura ideal incluiría:
Oncología Médica y Radioterápica define el tipo de tratamiento oncológico (quimioterapia, inmunoterapia, radioterapia). También identifica aquellos individuos con más riesgo de sufrir eventos cardiovasculares y coordina con Cardiología para ajustar el tratamiento si fuera necesario.
¿Y la Cardio-Oncología?
Los cardiólogos especializados evalúan y optimizan el riesgo cardiovascular basal antes del tratamiento en aquellos pacientes con riesgo elevado o tratamientos con potencial cardiotóxico. Se implica en la monitorización de los signos tempranos de cardiotoxicidad (ECG, ecocardiografía, biomarcadores como troponinas y BNP) mediante el desarrollo de protocolos de seguimiento adaptados a necesidades y características locales de cada centro.
El papel fundamental de los cardiólogos es tratar complicaciones como insuficiencia cardíaca, hipertensión inducida y arritmias. De esta forma, se intenta la administración de los tratamientos oncológicos más completos posibles.
¿Y el médico de Atención Primaria?
Atención Primaria tiene un papel fundamental, sobre todo en la coordinación, el seguimiento ambulatorio a largo plazo y el tratamiento de comorbilidades, como hipertensión, diabetes y dislipidemia.
¿Cómo valora el papel de Enfermería?
La enfermería especializada en Cardio-Oncología educa a los pacientes sobre los riesgos cardiovasculares del tratamiento, realiza seguimiento clínico, control de signos vitales y adherencia al tratamiento y facilita la comunicación entre pacientes y el equipo médico.
¿Qué otros profesionales sanitarios intervienen?
Otras disciplinas que idealmente se implican en las unidades de Cardio-Oncología podrían ser los servicios de rehabilitación cardíaca y Fisioterapia, Nutrición clínica, Psico-Oncología y apoyo psicosocial.
¿Se están implementando programas específicos de prevención cardiovascular en unidades de Oncología y Hematología?
Sí, en las unidades de Oncología y Hematología se están implementando programas específicos de prevención cardiovascular para abordar la cardiotoxicidad asociada a los tratamientos oncológicos. Estos programas, conocidos como Cardio-Onco-Hematología (COH), buscan minimizar el riesgo cardiovascular en pacientes con cáncer mediante una atención multidisciplinaria y coordinada.
¿Qué proyectos promueve la Sociedad Española de Cardiología en este ámbito?
La SEC ha desarrollado la certificación SEC-Excelente en COH, que reconoce a aquellas unidades que cumplen con estándares de calidad en la atención cardiovascular de pacientes oncológicos. Esta certificación promueve la creación y optimización de programas de COH, y también facilita la detección y el tratamiento de complicaciones cardiovasculares en estos pacientes.
Además, se han elaborado documentos de consenso que actualizan los conocimientos aplicables a la práctica clínica diaria de la COH. Dichos informes promueven el desarrollo de equipos multidisciplinarios locales para mejorar la salud cardiovascular de los pacientes con cáncer. Estos equipos integran a profesionales de Cardiología, Oncología, Hematología y otras especialidades.
¿Cuáles son las innovaciones más prometedoras en Cardio-Oncología, especialmente en el ámbito de la imagen cardiaca?
Una de las innovaciones es el desarrollo del software MyoStrain, que se aplica a un estudio de resonancia magnética cardiaca. Esta herramienta permite la detección temprana y precisa de disfunciones cardíacas antes de la aparición de síntomas, especialmente en pacientes sometidos a quimioterapia.
La tecnología es no invasiva y proporciona un examen rápido de aproximadamente 10 minutos sin necesidad de agentes de contraste. Otra técnica en desarrollo es el Myocardial Work (MW), una técnica avanzada basada en ecocardiografía con speckle tracking que evalúa la eficiencia mecánica del miocardio teniendo en cuenta la presión arterial y la deformación miocárdica (strain).
¿Qué beneficios ofrece?
En Cardio-Oncología, esta técnica ofrece varias aplicaciones clave en la detección temprana de cardiotoxicidad, seguimiento de pacientes en tratamiento oncológico, valoración del efecto de medidas cardioprotectoras y predicción de recuperación miocárdica.
Como ventajas frente a otras técnicas, tiene mayor sensibilidad que la fracción de eyección del ventrículo izquierdo, no se ve afectado por la precarga y poscarga como el strain longitudinal global (GLS) y permite una evaluación más fisiológica y funcional de la contractilidad miocárdica.
¿Cómo pueden influir los biomarcadores en el diagnóstico precoz de la cardiotoxicidad?
Los biomarcadores cardíacos permiten detectar daño miocárdico incluso antes de que se manifiesten alteraciones en la fracción de eyección o en la imagen cardíaca. Los más relevantes en Cardio-Oncología incluyen las troponinas cardíacas (hs-TnT, hs-TnI) que permiten detectar lesión miocárdica incluso en fases subclínicas. Se ha demostrado que elevaciones durante la quimioterapia predicen disfunción ventricular futura.
Otra clase de biomarcadores son los Péptidos natriuréticos (BNP, NT-proBNP) que son indicadores tempranos de sobrecarga ventricular y su elevación puede señalar insuficiencia cardíaca incipiente. La combinación de estos biomarcadores permite identificar pacientes con alto riesgo de cardiotoxicidad, facilitando intervenciones tempranas como cardioprotectores (IECA, betabloqueantes) o ajustes en la terapia oncológica.
¿Y la inteligencia artificial?
La IA y el aprendizaje automático están transformando la Cardio-Oncología al analizar grandes volúmenes de datos clínicos, imágenes cardíacas y biomarcadores para detectar patrones ocultos de cardiotoxicidad. En el ámbito de la IA, los análisis de imagen cardíaca permiten mejorar la interpretación de ecocardiografía con speckle tracking, resonancia magnética cardíaca y TC cardíaco y detectar alteraciones sutiles en la contractilidad miocárdica antes de la disfunción evidente.
Los modelos predictivos de riesgo son algoritmos de machine learning que combinan datos clínicos, biomarcadores e imágenes para predecir quiénes desarrollarán cardiotoxicidad.
¿Resulta posible la optimización del tratamiento oncológico?
La IA ayuda a ajustar la dosis de quimioterapia en tiempo real según el riesgo cardiovascular individual. Además, es posible la monitorización remota y la detección precoz mediante el uso de dispositivos wearables y registros de electrocardiografía ambulatoria con IA para detectar arritmias o cambios sutiles en la frecuencia cardíaca. Otra aplicación sería la integración con historiales clínicos electrónicos para alertar a los médicos sobre patrones de riesgo emergentes.
¿Qué avances espera en la personalización del tratamiento y la monitorización del riesgo cardiovascular en pacientes con cáncer?
El futuro de la Cardio-Oncología se orienta hacia una Medicina más precisa y personalizada, con tecnologías avanzadas que permiten evaluar el riesgo cardiovascular individual y ajustar el tratamiento en tiempo real.
La Medicina de precisión y terapias personalizadas emplea biomarcadores cardíacos y genéticos como las troponinas ultrasensibles y NT-proBNP que permiten la detección temprana de daño miocárdico, los microARNs circulantes (miR-34a, miR-21, miR-208) que podrían identificar pacientes con mayor susceptibilidad a la cardiotoxicidad sin olvidar los test genéticos para predecir la respuesta a quimioterapia y el riesgo de disfunción miocárdica, mejorando la selección de tratamientos cardioprotectores.
¿Qué tratamientos novedosos se esperan?
Las terapias cardioprotectoras individualizadas como el uso selectivo de IECA/ARA-II, betabloqueantes y estatinas en pacientes con biomarcadores elevados o alteraciones en imagen van a tener un papel fundamental. Hay promesas interesantes como los fármacos nuevos en desarrollo inhibidores de fibrosis y antiinflamatorios selectivos con el objetivo de prevenir el daño miocárdico sin interferir con la terapia oncológica.
Otro aspecto importante seria la monitorización avanzada del riesgo cardiovascular con la ayuda de la inteligencia artificial y Machine Learning. Se emplean modelos predictivos que combinan datos de imagen, biomarcadores y antecedentes médicos para estimar el riesgo de cardiotoxicidad en cada paciente, así como el uso de historiales clínicos electrónicos integrados para alertar a médicos sobre pacientes en alto riesgo antes de que desarrollen síntomas.
En el futuro, ¿qué se puede esperar de la imagen?
Los avances en imagen cardiaca con el Myocardial Work permiten evaluar la eficiencia miocárdica y detectar disfunción antes de la caída de la fracción de eyección. La ecocardiografía con speckle tracking (GLS) ayuda a identificar alteraciones subclínicas en la contractilidad mientras que la resonancia magnética cardiaca con software de análisis avanzada predice la detección ultra-precoz de cardiotoxicidad.
La monitorización remota exhaustiva y los wearables son dispositivos que registran ECG continuo y la variabilidad de la frecuencia cardiaca y la presión arterial en tiempo real. Los algoritmos de IA aplicados a smartwatches podrían detectar arritmias o signos tempranos de insuficiencia cardiaca. La telemedicina ayuda a realizar seguimiento en tiempo real con el objetivo de evitar hospitalizaciones frecuentes.
Otro aspecto susceptible de mejorar es la rehabilitación cardiaca personalizada con el desarrollo de programas de ejercicio supervisado, adaptado al perfil cardiovascular y oncológico del paciente, así como la integración de nutrición personalizada y apoyo psicosocial para mejorar la recuperación cardiovascular.
¿Cuál es su visión sobre el futuro de la Cardio-Oncología a medio y largo plazo?
La Cardio-Oncología está evolucionando rápidamente hacia un enfoque más preventivo, personalizado e integrado, con el objetivo de minimizar la cardiotoxicidad sin comprometer la eficacia de los tratamientos oncológicos. A medio plazo esperamos poder disfrutar de una estratificación de riesgo más precisa y personalizada con el uso rutinario de biomarcadores cardíacos y genéticos para identificar pacientes en riesgo antes de iniciar la terapia oncológica.
También emplearemos modelos predictivos basados en inteligencia artificial que integren datos clínicos, de imagen y de laboratorio para guiar decisiones terapéuticas. Asimismo, será posible implementar protocolos de cardioprotección individualizados, ajustando la quimioterapia o añadiendo cardioprotectores de forma proactiva.
Esperamos el desarrollo de la imagen cardiaca, tanto en resonancia cardiaca como ecocardiografía, pero también técnicas no invasivas, como la tomografía de coherencia óptica y la PET cardíaca, para evaluar inflamación y fibrosis en etapas tempranas.
¿Cómo ve el futuro a largo plazo?
Está marcado por la Medicina de precisión, la incorporación de test genéticos y epigenéticos para predecir susceptibilidad a la cardiotoxicidad y personalizar el tratamiento, el desarrollo de fármacos oncológicos con menor toxicidad cardiovascular, dirigidos a dianas moleculares específicas sin afectar el corazón sin dejar de lado el uso de terapias regenerativas (células madre, ingeniería de tejidos) para reparar el daño miocárdico inducido por la quimioterapia.
Obviamente la inteligencia artificial y el big data permitirán la creación de bases de datos globales que permitan analizar millones de casos para mejorar la predicción de cardiotoxicidad. La implementación de algoritmos de aprendizaje profundo (deep learning) ayudaría a identificar patrones sutiles en la función cardíaca antes de que aparezcan síntomas.
El futuro nos traerá la integración de la Cardio-Oncología en la Oncología de Precisión, con equipos multidisciplinarios que trabajen de forma conjunta desde el inicio del tratamiento con mayor enfoque en la calidad de vida del paciente con cáncer a largo plazo.
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