Violencia de género y salud: modelos de intervención clínica según las fases del cambio

La violencia de género es un problema de salud pública. En palabras de la OMS, es un problema de salud mundial de proporciones epidémicas.

Y lo es por varias razones:

• Por la agregación de casos individuales y la elevada prevalencia.
• Por las consecuencias en la salud, desde lesiones, patologías crónicas y agudas hasta la muerte (feminicidio, suicidio).
• Porque los determinantes que influyen en el estado de salud de las mujeres se ven atravesados por una estructura que las agrede: condicionantes sociales, laborales, relaciones de poder… y también la asistencia clínica.

La violencia de género causa tanto muertes prematuras, como sufrimiento y enfermedad a las mujeres. De ahí el importante papel que desempeña el personal de salud en la detección precoz, atención inicial y acompañamiento.

En 2019 se publicó la “Guía de actuación para profesionales de la salud ante la violencia de género y las agresiones sexuales en Euskadi”, auspiciada por Osakidetza y el Departamento de Salud del Gobierno Vasco.

Esta guía, referencia para la actuación en el ámbito sanitario, plantea un abordaje de las violencias desde un triple enfoque: prevención, detección precoz y atención inicial, y acompañamiento. Es una guía viva, en continua revisión, y que propone herramientas prácticas de aplicación en cualquier ámbito de la actividad asistencial.

Modelos teóricos que explican la violencia de género

Además de la parte más práctica, cuenta con un sostén teórico que trata de explicar el fenómeno de la violencia de género desde diversas perspectivas y modelos, todos ellos complementarios entre sí.

Los modelos que con mayor frecuencia se citan en la literatura, y que también vienen descritos en la Guía de Osakidetza, son: el modelo Ecológico de Bronfenbrenner, el Modelo Sociológico y el modelo de rueda de poder y control.

Además de estos 3 modelos citados, cabe destacar 2 propuestas teóricas que serán fundamentales para comprender el modelo propuesto de intervención según las fases de cambio.

El primer concepto a considerar es el Ciclo de la Violencia, propuesto por Lenore Walker en 1979. Lenore Walker investigó por qué las mujeres maltratadas no pueden salir de esa situación y para ello utilizó el “modelo de la indefensión” o de la “desesperanza aprendida”.

El segundo concepto habla de la llamada Ruta Crítica, definida por la Organización Panamericana como “el proceso que se construye a partir de las decisiones y acciones que ejecutan las mujeres, así como también las respuestas encontradas en su búsqueda de soluciones cuando deciden romper el silencio.”

Se describen factores favorecedores e inhibidores, tanto internos como externos, que interactúan entre sí y sobre la subjetividad de las mujeres, que tomarán unas u otras vías en su decisión de iniciar y continuar una ruta de búsqueda de ayuda.

Modelo Transteórico de Cambio

Ambas propuestas son básicas para entender el Modelo Transteórico de Cambio de Prochaska y DiClemente en su aplicación en el abordaje de la violencia de género en el ámbito sanitario.

Este abordaje es el planteado en la Guía de Osakidetza para el tercer momento de atención, esto es, el seguimiento y apoyo una vez detectada la violencia.

El modelo fue descrito por James O. Prochaska y Carlo DiClemente a finales de los años 70. Es una propuesta integradora muy ampliamente conocida y utilizada para la cesación tabáquica y también en otras adicciones, así como en contextos de cambio y adquisición de hábitos saludables y de ejercicio. Su conocimiento por una gran parte de los equipos asistenciales es una ventaja considerable a la hora de aplicarlo en el contexto de violencia de género.

El Modelo Transteórico del Cambio nos permite manejar una concepción dinámica del proceso de la mujer víctima del maltrato, ajustando las intervenciones al momento en el que la mujer se encuentra y organizando las prioridades y necesidades.

Cualquier proceso de cambio tiene unas fases y unos ritmos que es bueno evaluar para hacer propuestas de acción adecuadas al momento que la mujer está viviendo.

Hay 2 tipos de proceso:

• Procesos cognitivos o afectivos: son los procesos referidos a los sentimientos, a los pensamientos.
• Procesos conductuales: destinados a cambios de conducta, a romper hábitos y modificarlos por otros más saludables.

Las mujeres, en su proceso de cambio, utilizan mecanismos cognitivos y afectivos en las primeras fases y conductuales en fases más avanzadas. Esto es fundamental entenderlo y tenerlo en cuenta porque cualquier intento de cambio conductual en fases iniciales esté probablemente abocado al fracaso.

Modelo Transteórico: fases de cambio

De manera resumida, se describen a continuación las diferentes fases, así como los objetivos principales y las pautas de actuación básicas.

Fase 1: Precontemplativa

La mujer muchas veces no es consciente del problema, o lo minimiza o normaliza como algo que no puede ser de otra manera. Si bien puede existir deseo de cambio, no se plantean estrategias que puedan derivar en una conducta. No asocia, además, el problema de salud que le trae a consulta con el maltrato que sufre.

El objetivo en estas fases es crear la duda, tratar de que pueda ver que el tema sí es importante y que es un trato que no debería tolerar, con estrategias como: un posicionamiento firme en contra de la violencia y la exploración de las situaciones de abuso con detalle.

Fase 2: Contemplativa

La mujer ya es consciente de la situación de maltrato y comienza a valorar el emprender cambios a medio plazo, pero aún no se compromete a un paso a la acción. Nuestra labor esencial en esta fase se centrará en analizar los obstáculos para el cambio, clarificación del proyecto de vida de la mujer, generar discrepancias, establecer planes de seguridad y explorar la red social, familiar. El manejo de la ambivalencia y el respeto a los valores y proyectos de la mujer son esenciales y complejos en esta fase.

Fase 3: Preparación

En esta fase la mujer ya planifica un cambio a corto plazo y elabora un plan concreto de acción. Pero el vínculo de lealtad para con el maltratador se va debilitando, y la decisión es la de cambiar la relación.

Las estrategias dirigidas a la conducta son más eficaces en estas etapas en las que la mujer adquiere más autonomía. El manejo de factores inhibidores y favorecedores de la “ruta crítica” son esenciales, así como los planes de seguridad y huida en caso de urgencia.

Fase 4: Acción

En esta fase nuestra labor es: acompañar, prestar especial atención a situaciones de incremento de violencia y respetar tiempos y expectativas, con una reevaluación continua de los planes.

Fase 5: Mantenimiento

Los objetivos de esta fase son: afianzar el camino recorrido, reevaluación de estrategias, atención y abordaje de las consecuencias de maltrato, reparación del daño y acompañamiento en un nuevo proyecto de vida libre de violencia. El empoderamiento, la adquisición de autonomía son esenciales, pero somos seres sociales, necesitamos tejer redes de vínculos saludables, esto no lo podemos olvidar.

Fase 6: Recaída

Las recaídas ocurren con cierta frecuencia porque no es un camino fácil. Por eso, es esencial poder manejar la sensación de fracaso mediante el rescate de los cambios conseguidos, desde una posición empática y de acompañamiento.

No es un proceso lineal, más bien puede plantearse como un zig-zag, con avances, retrocesos, recaídas, que tenemos que contemplar como parte del proceso, acompañar e identificar para plantear las estrategias idóneas en cada momento. Son procesos complejos, en los que influyen factores tanto personales como externos, únicos en cada caso, que habrá que trabajar en equipo, con una coordinación continua entre diferentes agentes, siempre con la mujer en el centro.

Conclusiones

• El sistema sanitario es fundamental en la detección y también en el acompañamiento de las mujeres que sufren violencia machista.
• Cada mujer construye su propia ruta, su particular camino de salida de la violencia, y nuestra labor es acompañar, apoyar y fomentar la autonomía.
• El modelo Transteórico de cambio es una herramienta muy práctica y útil para las y los profesionales en este proceso de acompañamiento.
• Es indispensable una buena formación que permita la adquisición de habilidades y promueva actitudes para una labor eficaz y útil para las mujeres que atendemos en nuestras consultas.

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