La asociación de glucocorticoides inhalados (GCI) con agonistas β-2 adrenérgicos de acción larga (LABA) constituye el tratamiento de elección en el asma persistente moderada y en el asma persistente grave1. En el caso del asma moderada la dosis de corticoides serían bajas, mientras que en el grave se utilizarían dosis altas, destaca la doctora María José López Urbano, del Centro de Salud Nuestra Señora de Gracia, en Carmona, Sevilla.
Los agonistas β-2 adrenérgicos son fármacos estimulantes de los receptores β-2 adrenérgicos y tienen un efecto sinérgico con los GCI sobre la fisiopatología del asma, explica el doctor Manuel Jesús Cuevas Alcalá, del Centro de Salud La Campana, en La Campaña, Sevilla2.
“Se dispone de dos fármacos dentro de este grupo que se administran por vía inhalada en forma de presurizado o en polvo seco: el formoterol, con un inicio de acción rápido (tres minutos); y el salmeterol, que comienza su acción a los 20 – 30 minutos”, explica el experto.
Efecto sinérgico
Los corticoides, −expone a su vez el doctor Juan Moreno Obregón, del Consultorio de Pedrera (Sevilla)− además de demostrar eficacia para la inflamación bronquial, muestran mejoría en los síntomas, en la calidad de vida, los parámetros de la función pulmonar, el descenso en la frecuencia y la gravedad de las exacerbaciones, la reducción en las tasas de ingresos hospitalarios y el descenso en las cifras de mortalidad con el uso continuado de dosis.
“Se ha demostrado que añadir un β-2 agonista de acción larga en el tratamiento del asma es superior a subir la dosis de corticoides inhalados en monoterapia”, señala el especialista.
En el mismo sentido, el doctor Gonzalo Palma Gómez de la Casa, médico en el Centro de Salud Las Albarizas, en Marbella, indica que “el empleo conjunto de GCI y LABA tiene un efecto sinérgico, por lo que ambos fármacos se potencian de forma recíproca. Los corticoides inhalados aumentan la expresión de receptores beta-adrenérgico y revierten el fenómeno de desensibilización ocasionado por el uso continuado de LABA y mejora su función”.
“Se trata de una combinación que está incluida en las guías tanto como tratamiento de rescate como de mantenimiento, incluso en el asma intermitente, cuando la adherencia al GCI es baja y de segundo escalón y como alternativa al uso de GCI a dosis mayores”, concluye el experto.
¿Aumentar GCI o añadir antileucotrieno?
En los casos en los que, aunque exista cierta mejoría, no se consigue alcanzar el control adecuado de la enfermedad, el doctor Francisco Javier Valseca Soto, del Consultorio de Castilblanco de los Arroyos (Sevilla) indica que lo recomendable es mantener el LABA y aumentar la dosis de corticoides hasta 800 µg/día de budesonida o equivalente.
“Si al añadir el LABA no se observa ninguna mejoría (situación infrecuente), se recomienda finalizar el LABA y aumentar la dosis de CI a dosis medias, hasta 800 µg/día de budesonida o equivalente”, explica.
En los pocos casos que no respondan a dosis medias de CI más LABA, el facultativo considera que se pueden aumentar los corticoides a dosis altas o realizar una prueba terapéutica añadiendo un antileucotrieno, teofilina o tiotropio (este último solo en mayores de 18 años) evaluando la respuesta y los efectos secundarios.
Los leucotrienos producen broncoconstricción, aumento de la secreción mucosa y reclutamiento de eosinófilos, por lo que su bloqueo es una opción útil, argumenta el doctor Palma. “Pero si atendemos a la mejora de la función pulmonar al control del asma y a la reducción de exacerbaciones, añadir un LABA o duplicar dosis de GCI son de primera elección”.
“Si estas opciones no son efectivas −continúa el doctor Valseca− se debe derivar a Atención Especializada de cara a evaluar otras opciones como el tratamiento continuo con corticoides orales, anticuerpos monoclonales (omalizumab, mepolizumab) o la termoplastia bronquial”.
Estrategia MART
La asociación LABA con glucocorticoides inhalados es útil para el tratamiento del asma como terapia de mantenimiento utilizando dosis variables y aumentando los GCI cuando la gravedad del asma lo requiere. Pero también se utiliza esta combinación de fármacos como terapia de rescate, ya que existen LABA que son de acción más rápida, sugiere el doctor Manuel Carlos Jiménez Plata, del Centro de Salud Fuensanta Pérez Quirós, en Sevilla.
Esta terapia se conoce con el nombre de MART, acrónimo en inglés de Tratamiento de Rescate y Mantenimiento. La terapia MART es un tratamiento para la prevención de exacerbaciones asmáticas indicado a partir del escalón terapéutico 3 en las principales normativas de manejo del asma, asevera el doctor Valseca.
Se utiliza en un único dispositivo de inhalación que incluye la combinación de un glucocorticoide inhalado (beclometasona o budesónida) y un agonista beta adrenérgico de acción rápida y prolongada (formoterol). “Actualmente, este tratamiento está aprobado para las combinaciones farmacológicas que incluyen formoterol y beclometasona o budesónida”, destaca el experto.
“Su utilidad práctica es muy grande, ya que con el mismo dispositivo y sin cambiar de medicamentos se puede tratar una agudización en un tratamiento crónico de mantenimiento”, añade Jiménez Plata.
Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores: Francisco Javier Valseca Soto, Francisco José Martín Díaz, Gonzalo Palma Gómez de la Casa, José Manuel Sánchez Gómez, Juan José Plata Martínez, Juan Moreno Obregón, Manuel Carlos Jiménez Plata, Manuel Jesús Cuevas Alcalá y María José López Urbano.
Referencias:
1 Documento de consenso de asma grave en adultos. Actualización 2022. DOI: 10.1016/j.opresp.2022.100192.
2 Rodrigo G, Plaza V, et al. Safety of regular use of long acting beta agonist as monotherapy or added to inhaled corticosteroids in asthma. A systematic review. Pulm Pharm and Therap 2009; 22: 9-19.
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