Los pacientes con riesgo cardiovascular alto o muy alto exigen una bajada superior al 50 % de los niveles de cLDL

La estratificación del riesgo cardiovascular permite llevar a cabo una valoración individual para determinar la probabilidad de que una persona pueda sufrir un acontecimiento cardiovascular a corto o medio plazo. De esta forma, se ha convertido en una herramienta esencial en el ámbito de la prevención primaria. Y es que, precisamente, los pacientes que no han sufrido aún ningún episodio cardiovascular, ni padecen ninguna patología cardiaca son los que deben ser sometidos a dicha evaluación.

En los individuos que ya presentan un riesgo cardiovascular elevado no es necesario estratificar el riesgo.

Es importante recordar que el objetivo de la estratificación es valorar el riesgo cardiovascular de sufrir algún episodio, con el fin de adoptar las decisiones terapéuticas que sean más adecuadas para cada caso.

Recomendaciones

En España, siguiendo las recomendaciones de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) y la Sociedad Europea de Arteriosclerosis (EAS), se emplea la tabla de cálculo SCORE (Systemic Coronary Risk Estimation). Este método de evaluación de riesgo cardiovascular ha sido diseñado y validado en cohortes europeas representativas.

En términos generales, SCORE permite determinar el riesgo a 10 años de que se produzca una primera complicación aterosclerótica letal.

Las guías de práctica clínica han ido disminuyendo progresivamente el objetivo LDL para los pacientes de muy alto riesgo cardiovascular: 115, 100, 70 y, actualmente, 55 mg/dL. Además, el tratamiento en combinación con estatinas de alta potencia y ezetimiba permite reducciones del LDL del 60-65 %, llegando hasta el 85 % en asociación con iPSK9.

Cifras bajas

Todo esto hace que a día de hoy ya no sea infrecuente llegar a cifras de LDL <30 mg/dL. Ensayos clínicos, como el FOURIER OLE, han demostrado que estas cifras tan bajas de LDL no se asocian a más efectos adversos a medio-largo plazo y por el contrario sí disminuyen el riesgo cardiovascular. Tampoco se han encontrado los temidos efectos oncológicos o neurológicos en estos pacientes con LDL muy bajo.

Los pacientes con riesgo cardiovascular alto o muy alto exigen una bajada superior al 50 % de los niveles de cLDL para conseguir los objetivos marcados en las guías de práctica clínica. Tanto las recomendaciones de la Sociedad Europea de Cardiología como las de las sociedades americanas recomiendan el uso de terapia combinada con estatina en sus dosis altas y ezetimiba desde el inicio, en lugar de un enfoque escalonado.

Inicio precoz

Existe evidencia sobre cómo el inicio precoz y por tanto la bajada rápida (cuanto antes mejor) del LDLC mejora el pronóstico cardiovascular. Así, un metaanálisis de varios ensayos clínicos, publicado en 2014, encontró que la reducción temprana de LDL se asoció con una mayor reducción del riesgo cardiovascular a largo plazo, en comparación con la reducción tardía.

La relación entre la disminución de niveles de LDL y la reducción de los eventos isquémicos está claramente establecida. Así, para pacientes con alto riesgo cardiovascular se persigue un objetivo de LDL menor de 70 mg/dl y en los de muy alto riesgo un LDL menor de 55 mg/dl. En ambos casos, además, se precisa de una reducción del 50 % respecto a los valores iniciales.

Se estima que una estatina de alta potencia en monoterapia reduce el LDL en torno a un 50 % y la adición de ezetimiba supone una reducción del 10 % extra. Por tanto, en aquellos pacientes que presenten LDL mayor de 110 mg/dl y tengan muy alto riesgo cardiovascular es importante iniciar directamente combinación fija de ambas moléculas (cuánto antes se consigan los objetivos, mejor), lo cual además facilitará adherencia.

Seguimiento

Antes de iniciar la pauta terapéutica, se debe conocer el porcentaje de reducción de cLDL que se puede esperar de cada fármaco o de cada combinación. Así, hay que considerar el cLDL basal e iniciar el tratamiento que permita alcanzar los objetivos de la forma más precoz posible. A los dos o tres meses, se recomienda realizar un control analítico.

A la hora de implementar la pauta, es importante la educación del paciente para favorecer la adherencia terapéutica. Se debe dedicar un tiempo a hablar sobre el control del colesterol, las medidas farmacológicas y no farmacológicas que se están empleando para conseguirlo.

Depresión

Se sabe que en los pacientes con infarto de miocardio, la prevalencia de depresión es tres veces mayor que en la población general. Además de favorecer la vida sedentaria, obesidad, dislipemia, etc., algunos de estos trastornos se han relacionado con un mayor riesgo cardiovascular intrínseco.

También se debe conocer que la adherencia terapéutica es mucho menor en esta subpoblación, lo que genera un aumento del riesgo cardiovascular y de la morbimortalidad. La salud física y la salud mental es un binomio indisoluble.

A fin de promover la salud integral del paciente y disminuir su riesgo cardiovascular, tanto en prevención primaria como en prevención secundaria son necesarias medidas que aumenten el bienestar mental.

Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores Silvia Prieto González, Jorge Fuertes Alonso, José Miguel Vegas Valle, Juan José Rondán Murillo, Alejandro Junco Vicente y María Vigil-Escalera Díaz, de Gijón.

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