Hay una clara evidencia del papel del colesterol LDL como factor de riesgo cardiovascular en la poblaci贸n en general y, particularmente, en los pacientes de mayor edad. El tratamiento con estatinas ha demostrado, al lograr la disminuci贸n de las cifras de colesterol LDL, la reducci贸n de los eventos cardiovasculares y de la mortalidad por causa cardiovascular en ensayos cl铆nicos controlados y aleatorizados.
Pero hay que tener en cuenta que esta evidencia procede de estudios que incluyeron mayoritariamente a pacientes por debajo de los 70 a帽os de edad, por ello la evidencia es menor para el uso de estatinas una vez cumplidos los 70 a帽os.
Adem谩s, se trata de una poblaci贸n en la que la probabilidad de interacciones y eventos adversos es mayor debido a la comorbilidad y a la polimedicaci贸n.
Recomendaciones
En las gu铆as europeas del 2021 de prevenci贸n de enfermedad cardiovascular, a diferencia de las gu铆as europeas del 2019 para el manejo de las dislipemias, se establece un punto de corte diferente para identificar a los pacientes mayores, que pasa a ser por encima de los 70 a帽os, mientras que previamente era a partir de los 75 a帽os. Dado que la evidencia de los ensayos indica que las estatinas producen reducciones significativas en los eventos vasculares mayores independientemente de la edad, las recomendaciones del tratamiento con estatinas en pacientes mayores en prevenci贸n secundaria son las mismas que en pacientes m谩s j贸venes.
Sin embargo, hay menos evidencia del beneficio de las estatinas en aquellos sin enfermedad cardiovascular conocida.
Prevenci贸n primaria
Por ello, el inicio de las estatinas en prevenci贸n primaria se debe considerar en los pacientes de alto o muy alto riesgo, pero teniendo en cuenta otros factores como modificadores del riesgo, fragilidad, comorbilidades o preferencias del paciente.
No obstante, a la hora de iniciar el tratamiento con estatinas en esta poblaci贸n, deber铆a hacerse a dosis bajas y titular cuidadosamente, ya que el uso de dosis elevadas, de estatinas de alta potencia y el periodo de exposici贸n aumentan el riesgo de efectos adversos en estos pacientes.
Control del LDL
El primer paso en cualquier plan terap茅utico de un paciente con hiperlipemia debe ser la reducci贸n de las concentraciones plasm谩ticas de los l铆pidos mediante la modificaci贸n del estilo de vida, empezando por la dieta, con una reducci贸n del consumo de grasas saturadas y colesterol, y el establecimiento de un equilibrio cal贸rico adecuado que permita acercarse al peso ideal.
Se sigue haciendo hincapi茅 en se帽alar la efectividad de la dieta mediterr谩nea, suplementada con aceite de oliva virgen extra o nueces, para reducir los eventos cardiovasculares.
La dieta se debe acompa帽ar de una pauta de ejercicio adecuada a las caracter铆sticas de cada paciente.
Tratamiento farmacol贸gico
Con respecto al tratamiento farmacol贸gico, al valorar su inicio con estatinas en pacientes de edad avanzada, especialmente en prevenci贸n primaria, se debe considerar en cada caso concreto la expectativa de vida, el estado de salud general y la posibilidad de efectos adversos del tratamiento.
Hay que tener en cuenta que la polifarmacia constituye una situaci贸n frecuente en este grupo de edad. Algunos grupos terap茅uticos, como los macr贸lidos, los calcioantagonistas y la amiodarona, pueden interaccionar con las estatinas a trav茅s del citocromo CYP3A4.
Adem谩s, la polifarmacia favorece la no adherencia al tratamiento, especialmente frecuente en pacientes mayores y con comorbilidades. A este respecto, la combinaci贸n de estatinas con ezetimiba puede permitir disminuir la dosis necesaria para lograr los objetivos terap茅uticos y favorecer el cumplimiento.
Eficacia
Las estatinas son los f谩rmacos m谩s eficaces para reducir el colesterol. Su mecanismo de acci贸n se centra en impedir la producci贸n de colesterol LDL en el h铆gado, lo que hace que se reduzca la morbimortalidad por causas cardiovasculares.
Por su parte, ezetimiba y resinas secuestradoras de 谩cidos biliares impiden la absorci贸n del colesterol en el intestino delgado, disminuyendo el cLDL en torno a un 20%. Fibratos se emplean en pacientes que tienen tambi茅n los niveles de triglic茅ridos elevados. En la mayor铆a de ocasiones, estos tratamientos se combinan, sobre todo las estatinas y ezetimiba, para conseguir un mejor resultado.
En pacientes de alto y muy alto riesgo cardiovascular aunque sean mayor de 70 es necesario controlar todos los factores de riesgo cardiovascular para disminuir y prevenir los eventos cardiovasculares y la morbimortalidad. El factor de riesgo m谩s dif铆cil de controlar es el del LDL colesterol.
Cuanto m谩s bajo, mejor
As铆 que cuantos m谩s bajos son los niveles de LDL menor es la tasa de eventos cardiovasculares. Por lo tanto, el tratamiento debe realizarse con herramientas que hayan evidenciado una reducci贸n de eventos. Seg煤n las gu铆as de pr谩ctica cl铆nica, el objetivo en pacientes en alto riesgo debe ser reducir a niveles <70mg/dL o menor del 50% de su LDL basal porque as铆 se consigue el impacto sobre la morbimortalidad.
Con el objetivo de conseguir dichas cifras es importante disponer de asociaciones de f谩rmacos como las estatinas y ezetimiba que permitan alcanzarlos.
Para la elaboraci贸n de este art铆culo se ha contado con la colaboraci贸n de los doctores especialistas en Medicina General Rodrigo Ruz Muriel, Crist贸bal S谩nchez Porras, Antonio Tarrias Garc铆a Calabr茅s, Francisco V谩zquez Moreno, Jos茅 Guzm谩n Jim茅nez, Jos茅 Miguel Orte Mart铆nez y Matilde Burkhardt Fern谩ndez, del Centro de Salud de Cabra, y los especialistas en Cardiolog铆a 脕ngel Manuel Iniesta Manjavacas, Marta Mateos Garc铆a, Elsa Prieto Moriche, Laura Pe帽a Conde y Juan Caro Cod贸n, del Hospital La Paz, de Madrid.
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