El colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad, cLDL, y otras apolipoproteínas B, apoB, ricas en colesterol desempeñan un papel fundamental en la formación de la placa aterosclerótica y aparición de eventos cardiovasculares posteriores. Por tanto, uno de los objetivos clave en la prevención de enfermedad cardiovascular es la reducción de cLDL y otras apoB.
La evidencia disponible indica que el beneficio clínico en prevención cardiovascular no depende tanto del tipo de tratamiento hipolipemiante como del grado de reducción del cLDL al que se llega con dicho tratamiento. Así, el tipo de tratamiento hipolipemiante se debe adaptar al objetivo de cLDL que se espera alcanzar en un paciente determinado.
Diversos ensayos clínicos han demostrado que añadir ezetimiba y/o anticuerpos monoclonales dirigidos contra la proteína PCSK9 al tratamiento con estatinas produce una reducción adicional al riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica que a su vez se correlaciona directamente y de forma positiva con la reducción de cLDL.
Cuanto antes, mejor
También han evidenciado que cuanto más baja sea la concentración de cLDL alcanzada y cuanto antes se consiga dicha reducción, menor es el riesgo de eventos cardiovasculares futuros, sin que se observe un límite inferior para el LDL.
Las guías ESC de prevención cardiovascular del 2021 sostienen como indicación IB que si no se consiguen los objetivos con la dosis máxima tolerada de una estatina hay que combinar con ezetimiba.
La rosuvastatina es la estatina de elección en paciente con factores de riesgo cardiovascular elevado. Cada vez está más demostrada la teoría lipídica de que el colesterol LDL cuanto más bajo mejor.
Alcanzar objetivos
En general se actúa según guías de práctica clínica, intensificando la terapia hipolipemiante con el fin de alcanzar los objetivos marcados por las guías de práctica clínica.
No obstante, hay que tener en cuenta que no todos los pacientes clasificados como de alto/muy alto riesgo cardiovascular tiene un riesgo cardiovascular homogéneo.
En el paciente sin enfermedad cardiovascular aterosclerótica establecida es más complicado establecer una estratificación precisa del riesgo cardiovascular. Se añade el problema que de forma sistemática no se busca una lesión de órgano diana diferente al corazón.
Población envejecida
Otro aspecto a considerar es que cada vez la población está más envejecida, frágil, con multitud de comorbilidades y polimedicada. La evidencia científica basada en ensayos clínicos que avalan el uso de estatinas de alta potencia en población anciana en el ámbito de la prevención secundaria no representa muchas veces el paciente que se atiende en consulta.
Los efectos secundarios en forma de debilidad muscular, más allá de las mialgias intensas que puedan reportar algunos pacientes, también hay que tenerlos en cuenta. Por eso, hay que tener claro que la toma de decisiones debe ser consensuada con el paciente.
Pauta precoz
La evidencia actual demuestra un beneficio pronóstico si las terapias de reducción del colesterol se adoptan precozmente y así es reflejado en las guías de práctica clínica de dislipemias de la Sociedad Europea de Cardiología del año 2019.
Dicha situación es evidente en el paciente que ingresa por un cuadro coronario agudo en el que el inicio precoz de estatinas a dosis elevadas produce un beneficio rápido y sostenido. De esta manera, el tratamiento hipolipemiante debe iniciarse de forma rápida e independientemente de las cifras de colesterol.
Mejor adherencia
Además de la estatina, añadir ezetimiba produce un beneficio mayor tal y como se demostró en el ensayo clínico IMPROVE IT. Así, debe añadirse en las 4 semanas del evento si no se han conseguido objetivos de LDL. En el siguiente escalón estarían los antiPCSK9 que deberían emplearse si no se consiguen objetivos tras la combinación de estatina y ezetimiba.
Otro beneficio adicional del inicio precoz del tratamiento hipolipemiante en el paciente ingresado con un evento agudo es la mejora de la adherencia terapéutica de los pacientes.
Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores María Rocío Rodríguez Calvo, José Félix Aparicio Martin, Ana María Rodríguez Medina y Berta Sánchez Hernández, del Centro de Salud Alba de Tormes, y Mª Jesús Esteban Sastre, Ana García Martín, Eduardo González Ferrer Yerria, Miguel Castillo Orive y Sergio García Ortego, de Madrid.
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