El tratamiento de las enfermedades respiratorias como el asma y la EPOC utilizan principalmente la vía inhalatoria para su administración. Sin embargo, la falta de capacidad pulmonar de los pacientes o la dificultad en su uso hace que muchas veces el tratamiento no sea tan eficaz como sería deseable, causando un mal control de la enfermedad.
La elección del dispositivo ya de por sí puede resultar complicada, por eso el uso de las cámaras inhalatorias puede suponer una gran ventaja para un alto porcentaje de pacientes. Para hablar de ello en EL MÉDICO INTERACTIVO hemos entrevistado a la doctora Carolina Cisneros, neumóloga y responsable de la Unidad de Asma del Hospital Universitario La Princesa, en Madrid.
¿Qué diferencia hay entre las cámaras inhalatorias y los dispositivos para inhalar polvo seco?
Para el tratamiento de las enfermedades respiratorias contamos con numerosos dispositivos que se pueden clasificar en dos tipos: los inhaladores de polvo seco y los aerosoles de cartucho presurizado. Para los primeros es esencial que los pacientes tengan un flujo inspiratorio alto, puesto que precisan de una inhalación rápida y profunda. En el caso de los presurizados, no requiere que ese pico de inspiración sea tan alto, pero sí de una coordinación entre la mano y la inspiración para que el medicamento llegue bien a los bronquios. Si esa coordinación no es buena, lo mejor es utilizar ese dispositivo con una cámara de inhalación.
En los dispositivos presurizados, emiten partículas del medicamento, bien en suspensión bien en solución, que son las que deben llegar a los pulmones para que sea eficaz. Si esa administración se hace directamente en la boca, sin una cámara, lo más frecuente es que no se haga de una forma adecuada y que muchas partículas queden en la propia boca.
¿Qué ventajas pueden presentar las cámaras de inhalación?
La principal ventaja que conlleva el uso de estas cámaras es que consiguen un buen depósito pulmonar del fármaco, ya que penetran bien incluso en las vías más pequeñas. Por lo tanto, conseguimos rentabilizar al máximo el tratamiento, ya que llega donde tiene que llegar y hace el efecto deseado cuanto antes. Además, no precisa de ninguna coordinación entre la pulsación del dispositivo y la inhalación, ya que el medicamento se queda en la cámara hasta que el paciente lo inhala.
Otra ventaja de las cámaras muy importante es que algunas partículas de mayor peso se quedan en la cámara inhalatoria, no llegan al paciente, lo que evita los indeseados efectos secundarios que provocan con relativa frecuencia. Esto es así, porque al inhalar directamente desde el dispositivo, esas partículas se suelen quedar en la vía respiratoria superior, la garganta y en la orofaringe donde puede provocar micosis, molestias en las encías o las mucosas, dolor o disfonía al depositarse en las cuerdas vocales. Con las cámaras de inhalación esto se evita.
En cuanto a los inconvenientes, ¿qué nos puede contar?
Bueno, como inconveniente podríamos decir que a priori parece que es más engorroso porque además de utilizar el inhalador también hay que usar la cámara. Además, requiere de una explicación más amplia al paciente, es un paso más que se suma al que deben seguir con el uso del propio inhalador: agitarlo, colocarlo en la cámara, hacer la espiración, pulsar, hacer la inspiración, quitar la cámara y lavarla una vez a la semana. Por tanto, no usar la cámara normalmente es más cómodo para el paciente y para el profesional sanitario que tiene que explicarlo, pero no es lo más adecuado.
Otro posible inconveniente, que en realidad no lo es, es que los pacientes no notan nada y pueden pensar que no están inhalando el fármaco, pero precisamente esto es así porque esas partículas que pueden provocar los efectos secundarios se quedan en las paredes de la cámara. La cámara, en este caso, hace de garganta.
¿Qué sería lo recomendable? Que lo utilizaran todos los pacientes…
Las cámaras las puede utilizar todo el mundo. Es cierto que tradicionalmente se ha recomendado su uso solo en niños pequeños, personas ancianas o aquellas que tienen demencia porque pueden tener más dificultades a la hora de coordinar la inhalación. Pero, en realidad, estas cámaras son para todo el mundo siempre que se les haya prescrito un tratamiento presurizado en aerosol. En mi consulta lo utiliza el 80% de los pacientes.
Si estas cámaras pueden mejorar el control de la enfermedad, ¿por qué no se usan más?
Como comentaba, si a un paciente le das a elegir prefiere un tratamiento que sea menos complejo. Ocurre lo mismo con los profesionales, ya que el uso de la cámara exige que se lo expliques bien al paciente y eso conlleva tiempo que es lo que nos falta. En Atención Primaria y en la especializada generalista no se suele invertir tiempo para darle esas explicaciones. Y Enfermería, que podría y debería hacerlo, no lo tiene en su agenda. En definitiva, que hay pocos sitios en los que se hace. Personalmente, prefiero emplear tiempo en ofrecer esas explicaciones que después tener que ver al paciente en consulta un número mayor de veces porque no está controlado. En mi opinión, todos los dispositivos -excepto los de polvo seco- debería usarse con la cámara inhalatoria.
¿También están indicadas en los medicamentos de rescate?
Estos medicamentos se pueden utilizar en polvo o presurizado. En el caso de los últimos se puede utilizar la cámara si la tienes a mano, pero son fármacos que se utilizan de forma extraordinaria, por lo que no todo el mundo lleva siempre la cámara consigo, aunque tengo pacientes que sí lo hacen.
¿Cuáles son las claves a la hora de elegir el dispositivo más adecuado para cada paciente?
En la elección del dispositivo hay que tener en cuenta varias características: el estado del paciente, el fármaco que necesita, la posología, los efectos secundarios, la preferencia del paciente y, muy importante, la capacidad para realizar un pico inspiratorio adecuado. Un aspecto que, a veces, no se tiene en cuenta en la práctica clínica. Hay pacientes que no tienen la destreza o la capacidad suficiente para realizar la técnica inhalatoria en relación al fármaco o dispositivo. Las personas mayores o los obesos, por ejemplo, tienen más dificultad para arrastrar el medicamento que van a inhalar, por lo que este se queda en los dispositivos. En estos casos, el uso de la cámara sería muy beneficioso y la experiencia nos dice que su control mejora.
La mitad de los pacientes con asma no tienen una buena técnica inhalatoria y por ende tienen mal controlado el asma. ¿Por dónde pasaría la solución?
Gran parte del problema reside en que tanto médicos como Enfermería no dedican el tiempo suficiente a formar a los pacientes con instrucciones claras sobre el uso de los inhaladores y también en explicar por qué se debe hacer así. Si el paciente comprende la importancia de cómo se debe hacer para que el tratamiento sea eficaz, lo hará bien. La solución pasaría por que la Enfermería de Primaria tuviera en sus agendas la atención respiratoria y el uso de los inhaladores, pero no está contemplado. Es cierto que también habría que invertir en la formación de los formadores porque hay muchos dispositivos, cada uno es diferente y con su propia complejidad. Conocerlos todos requiere de una buena formación. Y otra pata de la solución la podemos encontrar en la oficina de farmacia comunitaria desde la que también se puede hacer una buena formación de cara al paciente. Lo que está claro es que el prospecto del inhalador no es suficiente.
Con la pandemia de la COVID, la adherencia de los pacientes con asma ha mejorado. ¿Qué lecciones podemos sacar de ello?
El control de los pacientes con asma durante la pandemia ha mejorado por dos cosas. Por un lado, el confinamiento y las mascarillas han hecho que los bronquios hipersensibles de estos pacientes estén menos sobreexpuestos y, por tanto, han tenido menos exacerbaciones. Y, por otro lado, es posible que el miedo a poder contagiarse y el hecho de pasar más tiempo en el domicilio les haya llevado a cuidarse más y a cumplir mejor con el tratamiento.
Parece ser que este año la gripe va a ser más virulenta. ¿Qué recomendaciones les da a los pacientes con asma?
A un paciente con una enfermedad respiratoria crónica se les recomienda siempre vacunarse contra la gripe, salvo en casos excepcionales. Y para aquellos que normalmente empeoran con infecciones, deberían mantener el uso de la mascarilla en los sitios cerrados y concurridos.
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