El riesgo cardiovascular global marca el tratamiento en dislipemias

Duplicar la dosis de las estatinas consigue aumentar la eficacia solo un 6%, mientras que los efectos secundarios suelen aumentar en mayor medida. Por este motivo, es más recomendable añadir ezetimiba, que aporta una eficacia adicional tres veces superior (18%) y sin aumentar los efectos secundarios.

La práctica de escalar las estatinas duplicando su dosis sigue, por lo general, lo que se denomina la regla del 6%. Se obtiene un descenso promedio adicional del colesterol LDL del 6% al duplicar la dosis de cualquier estatina. Es decir, por razones de eficacia hipolipemiante, en función de las cifras de colesterol LDL del paciente ya tratado con estatinas y la distancia al objetivo recomendado para su nivel de riesgo, se puede optar por elegir un fármaco de acción sinérgica frente a duplicar la dosis y/o cambiar a estatinas más potentes.

Pero hay que tener en cuenta que una proporción de pacientes de alto y muy alto riesgo necesitarán terapia de combinación inicial con dosis altas de estatinas y ezetimibe, e, incluso, con un tercer fármaco.

No obstante, antes de prescribir una asociación se debe considerar el estado hepático y renal del paciente y si está con otros fármacos que puedan interactuar.

Objetivo global

El objetivo del tratamiento farmacológico de las dislipemias no es solo la corrección de las concentraciones de lípidos, sino la reducción del riesgo cardiovascular para aumentar la expectativa y calidad de vida.

Para el adecuado tratamiento es necesario poder estratificar el riesgo cardiovascular, ya que este determinará la intensidad del tratamiento, las concentraciones de lípidos deseados y la probabilidad de presentar un evento vascular.

Una vez que se ha estratificado por los factores de riesgo, se tiene que calcular el riesgo de un evento vascular a 10 años con las tablas de Framingham modificadas. Para diferenciar a los pacientes de riesgo bajo, medio, alto y muy alto.

Riesgo total

En el tratamiento específico de la dislipidemia es conveniente controlar, reducir o eliminar otros factores de riesgo presentes, así como eliminar cualquier otra causa secundaria o bien haber encontrado alguna causa primaria o genética.

El esquema general para el tratamiento nutricional y farmacológico de pacientes con dislipemias se basará en el valor de lípidos, en función del cálculo del nivel de riesgo. Los cambios terapéuticos en el estilo de vida del paciente, como alimentación correcta, actividad física, control de peso, dejar de fumar, son considerados tratamiento de primera línea para todos los pacientes con dislipidemia.

Estilo de vida

El cambio a un estilo de vida saludable es la base de la prevención y el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares, por lo tanto, estas medidas son de aplicación universal y deben recomendarse desde la infancia.

En la mayoría de los pacientes esto mejorará las concentraciones de lípidos solo modestamente.

La farmacoterapia debe iniciarse de preferencia en la primera visita, en conjunto con los cambios en el estilo de vida en personas de riesgo alto y en aquéllas en quienes los cambios en el estilo de vida no sean efectivos y no alcancen la meta de colesterol LDL.

Manejo de las dosis

La disminución en dosis y aún la suspensión de los fármacos estarán sujetas a la prescripción médica de acuerdo al seguimiento del paciente.

La principal recomendación para el tratamiento farmacológico es que debe ser permanente en pacientes que estén fuera de las concentraciones deseadas de lípidos, hasta que el médico lo considere necesario de acuerdo a su nivel de riesgo cardiovascular y sobre las intervenciones no farmacológicas.

Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores María Begoña Sánchez Alonso, Manuel Rodríguez Rodríguez y Mercedes Rodríguez Hernández, del Hospital Santísima Trinidad; Carlos Vázquez Rojo, Enrique Castrillo Martínez y Silvino Román Prieto, de León; los médicos generales Agustín Martín Martín,  Enrique Sanz Monedero, Luis José Muñoz Rodríguez, Eduardo Yagüe Encinas, Esther Miñambres Alija y María Concepción Gómez Melero, de Valladolid, y los médicos de Atención Primaria Sonia Martín Almendros,  Ángel Parra Oses, Julián Garcés Resa, Javier Mateo Cabrejas, Sebastián Recaj Ibanez y Aurora Guillermo Ruberte, de Pamplona.

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