Para calcular el riesgo cardiovascular, además de la edad, cifras de presión arterial diastólica y sistólica, glucemia basal, CT, C-HDL y hábito tabáquico, es imprescindible realizar una anamnesis detallada sobre los antecedentes personales y familiares del paciente para descartar situaciones que confieren al paciente un riesgo cardiovascular mayor que el de la población general. En ella se valorarán los antecedentes personales y familiares de enfermedad cardiovascular. Además, se debe interrogar sobre la aparición de eventos cardiovasculares en parientes de primer grado <55 años en hombres y < 65 años en mujeres.
También, hay que valorar los antecedentes familiares de alteraciones lipídicas en parientes de primer grado, con el fin de descartar hiperlipidemias congénitas aterogénicas (HF, hiperlipemia familiar combinada y disbetalipoproteinemia).
En la exploración física hay que medir el peso y talla; el índice de masa corporal (IMC) y valorar la realización de una prueba índice tobillo/brazo (ITB) en las personas con riesgo intermedio.
Perfil lipídico
Para estimar el riesgo coronario es suficiente con la determinación del colesterol y c- HDL como variables lipídicas, pero para la toma de decisiones de inicio de intervención hipolipemiante es necesario realizar perfil lipídico completo obtenido en condiciones de ayuno de 12 horas. Debe realizarse la extracción de sangre con el paciente sentado durante los cinco minutos previos a la extracción. Además, se debe evitar la veno-oclusión prolongada. Si esta no se consigue, habría que soltar el torniquete al minuto de la aplicación e intentar extracción en el otro brazo, o bien esperar unos minutos para intentar de nuevo la punción.
Marcadores de riesgo cardiovascular
Entre los marcadores que pueden ayudar a mejorar la predicción de las ecuaciones de riesgo, hay que recordar que tradicionalmente se ha empleado la edad, la HTA, el hábito tabáquico y el colesterol total, teniendo en cuenta la tabla SCORE. Existen otros marcadores, además de los mencionados, y el clásico LDLc, siendo unos de los más importantes, que podrían tenerse en cuenta a la hora de evaluar el riesgo coronario. Entre ellos, se encuentra la insuficiencia renal, ApoB y la repetición de eventos isquémicos. La diabetes por sí misma, así como el grado de control o la presencia de afectación macro y microvascular también se tienen en cuenta.
Índice aterogénico de riesgo cardiovascular
El índice aterogénico es una fórmula matemática que se realiza con el fin de poder calcular el riesgo que tiene una persona de sufrir aterosclerosis a partir de sus niveles de colesterol en sangre. Teniendo en cuenta unos valores determinados de este índice, que se cogen como criterio, se puede determinar o predecir la probabilidad de que las arterias de la persona terminen por obstruirse si no se introduce ninguna modificación en sus niveles. El índice aterogénico, también denominado índice de Castelli, expresa la relación o proporción entre los niveles de colesterol total y los niveles de lipoproteínas de alta densidad o HDL (también conocido popularmente como colesterol bueno), en miligramos.
Recomendaciones
Las nuevas guías de manejo de dislipemias de la Sociedad Europea de Cardiología de 2019 establecen los objetivos de LDL a conseguir en la población en función de categorías de riesgo cardiovascular. Tanto para prevención primaria como para prevención secundaria se establece que en los pacientes de muy alto riesgo cardiovascular es recomendable establecer una reducción de un 50% o más del LDL colesterol basal y un LDL colesterol objetivo menor de 55mg/dl; en los de alto riesgo cardiovascular, una reducción de un 50% o más del LDL colesterol basal y un LDL colesterol objetivo menor de 70mg/dl; en los de riesgo moderado, un LDL colesterol objetivo menor de 100mg/dl y en los de bajo riesgo cardiovascular, un LDL colesterol objetivo menor de 116mg/dl.
Diabéticos
Los pacientes diabéticos se consideran de muy alto riesgo cardiovascular los que presentan lesión de órgano diana (microalbuminuria, retinopatía o neuropatía), la presencia de tres o más factores de riesgo cardiovascular mayores o debut temprano de diabetes mellitus tipo 1, con más de 20 años de evolución; de alto riesgo cardiovascular, los diabéticos sin lesión de órgano diana, con diabetes de 10 años o más de evolución u otro factor de riesgo cardiovascular asociado; riesgo cardiovascular moderado, los pacientes jóvenes con diabetes mellitus tipo 1 por debajo de los 35 años o con diabetes mellitus tipo 2, por debajo de los 50 años con duración de la enfermedad menor de 10 años de evolución sin otros factores de riesgo cardiovascular asociados.
Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores especialistas en Medicina General Carlos Elias Becerra, Francisco Javier Rafael de la Cruz Rodríguez y Francisco Sanz Parra, del Centro de Salud de Navalmoral de la Mata, y José Luis López Benitez, Manuel Santiago Herruzo Rojas, Francisco Camacho Jurado, Milagros Vena Fernández y Federico Bonilla Toyos.
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