El abordaje de las dislipemias debe de hacerse en el contexto de la evaluación del riesgo cardiovascular global del paciente. Los pacientes que más se benefician de intervenciones intensivas son los de más alto riesgo cardiovascular; sin embargo, el mayor número de eventos cardiovasculares se da en la población de riesgo cardiovascular medio y bajo, por lo que es necesaria una intervención comunitaria para proporcionar hábitos de vida saludables y así reducir los factores de riesgo cardiovascular.
Por eso, es necesario controlar cifras de lípidos. Las dislipemias son un factor de riesgo de enfermedad cardiovascular de creciente prevalencia. La determinación de las concentraciones de lípidos, lipoproteínas y proteínas relacionadas circulantes permite el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de las diferentes dislipemias. Sin embargo, existen numerosos factores que influyen en la concentración de estos constituyentes en la circulación y dependen tanto del individuo (hábitos, características físicas, otros factores de riesgo) como de la muestra analizada y la metodología analítica empleada, y hay que tenerlos en cuenta a la hora de valorar e interpretar los resultados analíticos.
Perfil lipídico
Al inicio del tratamiento se debe analizar, sobre todo, el perfil lipídico. Dependiendo de valores (en general colesterol a partir de 200) se inicia la dieta y el tratamiento. Habría que tener en cuenta también parámetros clínicos para valorar riesgo cardiovascular y objetivos de LDL, o bien de colesterol no-HDL.
Es interesante pedir, además de analítica básica, un perfil hepático y de glucemia. Aunque en pacientes de prevención secundaria no es necesaria de inicio tener una analítica, se empezaría directamente tratamiento con estatinas.
Estimación del riesgo cardiovascular global
En todas las guías, la primera recomendación en el manejo de las dislipemias es establecer el nivel de riesgo cardiovascular, teniendo en cuenta para su estimación factores como el sexo, la edad, el tabaquismo, la presión arterial y todos los factores lipídicos. Una vez evaluado el riesgo cardiovascular del paciente, consultando las tablas SCORE se pueden establecer unos objetivos lipídicos más o menos exigentes.
En todos los pacientes hay que promover cambios en el estilo de vida como primera medida, el abandono del tabaco, el control de peso y de la presión arterial.
A continuación, y según el riesgo cardiovascular del paciente, se establecerán unos objetivos y se iniciará el tratamiento farmacológico en caso de ser necesario.
Relación médico-paciente
En este punto es muy importante establecer una buena relación médico-paciente que nos permita realizar una educación terapéutica, consensuada y aceptada por el paciente. Los cambios de los hábitos de vida (ejercicio, dieta, tabaco), así como en el tratamiento farmacológico, deben ser asumidos por el paciente.
A la hora de evaluar al paciente, hay que recordar que cada 3 o 6 meses se hará una reevaluación hasta conseguir el perfil lipídico deseado. Si el tratamiento no es efectivo se cambiará la dosis y/o el fármaco. Además, se continuará evaluando con la pauta, hasta conseguir una normalización del perfil lipídico.
En pacientes tratados con estatinas o fibratos hay que realizar trimestralmente durante el primer año determinaciones de transaminasas CK. Si las elevaciones de estas actividades enzimáticas son mantenidas o superan 5 veces los valores normales, o se acompañan de síntomas clínicos, se debe interrumpir el tratamiento.
Si durante el primer año el control ha sido normal, se puede espaciar el control semestral o anualmente. Una vez conseguidos los objetivos, se mantendrá de la forma mas rigurosa posible el tratamiento propuesto.
Objetivo a alcanzar en riesgo cardiovascular global
El objetivo principal para el tratamiento de la dislipemia es el cLDL. El colesterol no-HDL, que consiste en sustraer al colesterol total el colesterol HDL, refleja las concentraciones de lipoproteínas consideradas aterogénicas y no solo del c-LDL. Es útil cuando las cifras de TG son mayores de 400mg/dl. y sus cifras objetivo son de 30mg/dl. más que las de las de c-LDL y no precisa que el paciente esté en ayunas.
Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores Marcos Pardo Fernández, José Rafael Cañadilla Moraleda, Juan Ignacio Morán Blanco, Víctor Javier Gregorio Alcalde, Juan Carlos Moreno Fernández, Luis Enrique Morales Cobos, Francisco José Matador Alcántara y Francisco Vázquez García, de Olías del Rey, Toledo.
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